CRISE HIPERTENSIVA – Como Baixar a Pressão Arterial Alta

A hipertensão arterial é uma doença crônica e silenciosa, que provoca lesões em diversos órgãos do corpo de forma lenta e progressiva. Em geral, são necessários vários anos de pressão arterial mal controlada até que o paciente comece a apresentar danos irreversíveis, como lesões no coração, rins, cérebro e olhos.

Entretanto, os pacientes hipertensos podem apresentar crises hipertensivas, que são episódios de elevação abrupta da pressão arterial, muito acima dos valores habituais. Crises hipertensivas, se não controladas, podem provocar danos irreversíveis ao organismo de forma relativamente rápida.

As crises hipertensivas são habitualmente dividas em dois tipos:

• Urgência hipertensiva.
• Emergência hipertensiva.

Neste artigo vamos explicar o que é uma crise hipertensiva, quais são os seus sintomas e como devem ser tratados os pacientes que apresentam elevação súbita da pressão arterial.

Se você está à procura de mais informações sobre a hipertensão arterial, acesse nosso arquivo de textos sobre o assunto através deste link: ARQUIVO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL.

O que é uma crise hipertensiva?

A crise hipertensiva é um evento caracterizado pela elevação da pressão arterial para valores que, se não controlados, podem provocar danos severos aos vasos sanguíneos em um curto espaço de tempo.

Em geral, consideramos crise hipertensiva quando a pressão arterial sistólica (valor mais alto alto, chamado de pressão arterial máxima) encontra-se acima de 180 mmHg ou quando a pressão diastólica (valor mais alto baixo, chamado de pressão arterial mínima) encontra-se acima de 110 mmHg. Portanto, um paciente com pressão arterial de 190/90 mmHg ou 175/115 apresenta crise hipertensiva. Quanto mais alto for o valor da pressão arterial, mais grave é a crise. Alguns pacientes chegam a ter 240 ou 250 mmHg de pressão máxima durante um pico hipertensivo.

Geralmente, as crises hipertensivas ocorrem nos pacientes que não estão adequadamente tratados para hipertensão. Os motivos geralmente são três:

• Paciente não sabe que é hipertenso e, por isso, nunca tomou medicamentos.
• O paciente sabe que é hipertenso, sabe que tem que tomar remédios para a pressão, mas não os toma da forma correta, seja por vontade própria ou porque o médico não explicou a receita de forma clara.
• O paciente sabe que é hipertenso, toma corretamente os remédios, mas as doses ou os tipos de medicamentos prescritos não estão adequados àquele paciente em particular.

Em alguns casos, o paciente passa anos com a sua pressão arterial mais ou menos bem controlada, mas, de uma hora para outra, começa a apresentar picos hipertensivos. Situações que podem provocar descontrole da pressão arterial são:

• Mudanças na dieta, principalmente aumento do consumo de sal (leia: SAL E HIPERTENSÃO).
• Relevante ganho de peso recente.
• Troca dos medicamentos que estava habituado a tomar.
• Surgimento ou agravamento de doenças dos rins.

Mesmo aqueles pacientes que apresentam pressão arterial sempre muito elevada, frequentemente acima de 180 mmHg de pressão sistólica (pressão máxima), são caracterizados como portadores de crise hipertensiva toda vez que tiverem um pico de hipertensão. Ao contrário do que algumas pessoas pensam, o corpo não se acostuma com a pressão muito alta. Como veremos a seguir, o fato de não haver sintomas, não significa que picos hipertensivo não façam mal aos seus órgãos.

Urgência hipertensiva x Emergência hipertensiva

Como já referido, os pacientes com crise hipertensiva são divididos em dois grupos:

1- Urgência hipertensiva

A urgência hipertensiva é a forma mais comum de crise hipertensiva.

Apresentam urgência hipertensiva os pacientes com pico hipertensivo, pressão máxima acima de 180 mmHg ou mínima acima de 110 mmHg, porém sem sintomas relevantes ou sinais de lesão aguda de algum órgão alvo (órgão alvo é o nome dado aos órgãos habitualmente danificados pela hipertensão arterial, tais como olhos, coração, cérebro e rins). Por definição, a urgência hipertensiva é um tipo de crise hipertensiva que não traz risco de morte ou dano severo imediato.

É importante salientar que, apesar de não haver risco imediato de morte ou lesão grave de órgãos, os picos hipertensivos aceleram as lesões no organismo. Enquanto um paciente com hipertensão ao redor de 140 ou 150 mmHg de pressão máxima demora anos, às vezes décadas, para apresentar alguma doença cardíaca ou renal, os pacientes com episódios frequentes de crise hipertensiva podem desenvolver lesões clinicamente perceptíveis em 2 ou 3 anos, às vezes, menos, caso o ele tenha outros fatores de risco, como diabetes ou tabagismo.

Os pacientes com urgência hipertensiva habitualmente não apresentam sintomas, no máximo dor de cabeça, algum cansaço ou sensação de peso na nuca. Os pacientes hipertensos que controlam mal sua pressão e constantemente apresentam valores muito elevados são aqueles que toleram melhor picos hipertensivos sem relatar queixas.

A crise hipertensiva deve ser sempre avaliada por um médico, pois a pressão arterial precisa ser controlada, inicialmente para valores abaixo de 160/100 mmHg, e a médio prazo para valores abaixo de 140/90mmHg.

Como não há risco iminente de morte, a pressão arterial na urgência hipertensiva pode ser reduzida gradualmente ao longo de várias horas ou dias. Nos pacientes idosos, a redução tem que ser cuidadosa, pois quedas abruptas da pressão arterial podem desencadear quadros de infarto do miocárdio ou AVC.

Em geral, o paciente com urgência hipertensiva não precisa ser hospitalizado e pode controlar a pressão apenas com medicamentos por via oral.  O importante é entender que a hipertensão arterial do paciente está mal controlada e que ele precisa de um acompanhamento médico mais próximo, para a médio prazo não apresentar mais picos hipertensivos.

O medicamento mais utilizado para o controle dos picos de hipertensão é o captopril. A clonidina é outra opção possível, caso o captopril sozinho não esteja sendo capaz de trazer a pressão arterial para abaixo de 180/90 mmHg. Se o paciente tiver edema dos membros inferiores ou histórico de insuficiência cardíaca, a furosemida é uma boa opção. Se o paciente estiver muito ansioso, um ansiolítico, como o diazepam, pode ajudar no controle da pressão arterial.

A nifedipina sublingual (Adalat sublingual) foi durante anos utilizada como tratamento de primeira linha para o controle dos picos de pressão alta. Atualmente, porém, ela não é mais indicada, pois pode baixar a pressão de forma brusca, o que aumenta o risco de eventos cardiovasculares e AVC.

Obs: A nifedipina retard (Adalat retard) é uma forma de liberação lenta, que não causa risco de queda abrupta da pressão.

2- Emergência hipertensiva

A emergência hipertensiva distingue-se da urgência hipertensiva pela existência de lesão aguda de algum órgão alvo desencadeada pelo pico hipertensivo. O valor da pressão arterial em si não é usado para diferenciar as duas formas de crise hipertensiva, pois um paciente com 220/100 mmHg pode estar assintomático, enquanto um outro com 190/90 mmHg pode estar sofrendo um infarto, o que é uma emergência.

As principais complicações que caracterizam a existência de uma emergência hipertensiva são:

• Infarto agudo do miocárdio ou angina instável (leia: INFARTO DO MIOCÁRDIO).
• Edema agudo do pulmão (água no pulmão).
• Dissecção de aneurisma (leia: O QUE É UM ANEURISMA?).
• Insuficiência renal aguda (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA).
• Insuficiência cardíaca aguda (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA).
• Encefalopatia aguda (alteração do estado mental).
• AVC (leia: 7 SINTOMAS DO AVC ? DERRAME CEREBRAL).
• Anemia hemolítica microangiopática (destruição dos glóbulos vermelhos do sangue).

Muitas das emergência listadas acima podem ser desencadeadas por um pico hipertensivo, mas também podem ser elas a causa da subida da pressão. Por exemplo, um paciente pode infartar ou ter um AVC e, a partir deste momento, passar a ter uma elevação da pressão arterial , seja por dor, dificuldade respiratória ou mesmo ansiedade. Em algumas situações é difícil estabelecer o que veio primeiro, pois ambas agem de forma sinérgica: a elevada pressão arterial agrava o infarto, que por sua vez, favorece ainda mais o agramento do pico hipertensivo. No fim das contas, não importa. Independentemente da origem do problema, o paciente tem uma emergência hipertensiva que precisa ser tratada.

Os principais sintomas de uma emergência hipertensiva são:

• Dor no peito.
• Intensa falta de ar.
• Alterações do estado mental.
• Crise convulsiva.
• Alterações visuais, como visão borrada.

A emergência hipertensiva era antigamente chamada de hipertensão maligna, pois, como não havia tratamento adequado, a sua mortalidade a curto prazo era elevadíssima. Antes da década de 1950, mais de 80% dos pacientes com emergência hipertensiva morriam dentro do prazo de 1 ano. Atualmente, o termo hipertensão maligna tem caído em desuso. Porém, alguns autores ainda usam este termo para descrever uma forma de emergência hipertensiva que acomete especificamente olhos e rins de forma aguda.

Com os tratamentos modernos, a taxa de mortalidade aguda da emergência hipertensiva caiu consideravelmente. Hoje em dia, após um ano da crise, mais de 90% dos pacientes ainda encontra-se vivos.

Pacientes com emergência hipertensiva devem ser hospitalizados e tratados imediatamente. O objetivo nestes casos é controlar a pressão arterial de forma rápida, em questão de horas. A única exceção são os casos de AVC, pois a redução abrupta da pressão arterial pode agravar a isquemia cerebral.

Na maioria dos casos, os pacientes com emergência hipertensiva precisam de medicamentos por via venosa para um melhor controle da pressão arterial.

COMO MEDIR A PRESSÃO ARTERIAL CORRETAMENTE

A hipertensão arterial é umas doenças mais comuns da humanidade, acometendo cerca de 20% da população adulta e mais de 50% dos idosos. Pelo fato de ser um importante fator de risco para doenças cardiovasculares, e por ser uma doença que não provoca sintomas na maioria dos casos, a hipertensão recebeu a alcunha de “assassino silencioso”.

Como habitualmente não há sintomas, a correta aferição da pressão arterial é a forma mais segura de saber como andam os níveis de pressão arterial de um indivíduo. Apesar de ser um procedimento simples, frequentemente, a medição da pressão arterial costuma ser feita de forma incorreta, inclusive por médicos.

Neste artigo vamos abordar as formas corretas de aferição dos valores da pressão arterial. Se você procura por mais informações sobre a hipertensão arterial sistêmica, acesse o nosso arquivo de texto sobre assunto através deste link: ARQUIVO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL.

Antes de medir a pressão arterial

Um dos erros mais comuns na hora de medir a pressão arterial é achar que não é preciso preparo algum antes da pressão ser aferida. Situações simples e triviais, tais como ter fumado ou ter feito algum esforço físico logo antes da aferição dos valores, podem provocar elevações artificiais da pressão arterial, levando à uma interpretação errada do grau de hipertensão do paciente. Outro erro comum é medir a pressão arterial mais de uma vez seguida, sem dar pelo menos 1 minutos de intervalo entre cada aferição.

As principais diretrizes internacionais de hipertensão sugerem as seguintes providências antes da aferição da pressão arterial:

• Os pacientes devem estar sentados e calmos por pelo menos 5 minutos antes da aferição.
• Os pacientes devem abster-se de fazer esforço físico,  fumar ou ingerir cafeína durante os 30 minutos que precedem a medição.
• Não se deve medir a pressão arterial se o paciente estiver com vontade de urinar.
• A medição correta da pressão arterial requer o uso de uma braçadeira adequada à circunferência do braço do paciente. Pacientes obesos podem precisar de um aparelho com uma braçadeira maior. Pacientes com grandes braços, com mais de 45 centímetros de circunferência podem exigir que a pressão arterial seja medida no antebraço, e não no braço, como é habitual. Outra opção é usar um aparelho com braçadeira grande, feito para medir a pressão na coxa. Esse tamanho de braçadeira, porém, não costuma ser tão fácil de achar.

Qualquer uma das situações acima pode levar à medicação de dados incorretos, superestimando o valor da pressão arterial. Uma braçadeira pequena em relação à circunferência do braço, por exemplo, pode provocar leituras erradas, dando valores até 30/10 mmHg acima do correto (ex: um paciente com pressão de 130/80 mmHg pode apresentar valores de até 160/90 mmHg, se ele for obeso e a braçadeira for pequena). A parte da braçadeira que infla deve cobrir, pelo menos, 40% da circunferência do braço.

O oposto também é real. Pacientes pequenos e com braços muito finos precisa de uma braçadeira menor, caso contrário os seus valores da pressão arterial podem ficar subestimados.

Como medir a pressão arterial

Existem dois tipos de esfigmomanômetros, chamados popularmente de aparelho de pressão: manual e automático.

a) Como medir a pressão arterial em um aparelho de pressão manual

Ao contrário dos atuais aparelhos automáticos e digitais, que podem ser manuseados pelo próprio paciente,  o clássico esfigmomanômetro manual requer que outra pessoa meça a pressão do paciente. Isso costuma ser um problema, principalmente quando se trata de idosos que moram sozinhos ou apenas com uma outra pessoa idosa. Na verdade, qualquer pessoa pode medir a pressão arterial de alguém, porém, um mínimo de treinamento é necessário para que o procedimento seja feito de forma correta.

Para medir a pressão arterial com um esfigmomanômetro comum, os passos a seguir são os seguintes:

• O paciente deve ser colocado sentado, com ambos os pés  encostando no chão e com as costas retas, apoiadas no encosto da cadeira.
• Os braços devem ficar esticados, apoiados em uma mesa, mais ou menos na mesma altura do coração.
• Coloque a braçadeira ao redor do braço do paciente (de preferência o esquerdo), ficando a mesma cerca de 2 cm acima da fossa cubital (dobra do braço).
• Palpe a artéria braquial logo abaixo da fossa cubital e ponha o diafragma do estetoscópio em cima desta.
• Com o estetoscópio ao ouvido, comece a inflar a braçadeira.
• A partir de um certo momento, você começará a ouvir a pulsação da artéria. Continue inflando até o som do pulso desparecer.
• Comece a esvaziar a braçadeira de forma bem lenta. Quando o som do pulso reaparecer, veja qual é o valor que o aparelho está mostrando. Esta é a pressão sistólica, chamada popularmente de pressão máxima.
• Continue desinsuflando a braçadeira. Quando o som do pulso desaparecer de vez, veja qual é o valor que o aparelho está mostrando. Esta é a pressão diastólica, chamada popularmente de pressão mínima.

A pressão arterial pode ser diferente em cada um dos braços. Valores de até 10 mmHg de diferença são considerados normais. Da mesma forma, ao longo do dia, os valores tendem a se alterar. A pressão costuma estar mais baixa logo ao acordar e mais alta ao final do dia. Por isso, o ideal é sempre medir a pressão arterial no mesmo braço e mais ou menos na mesma hora do dia para que os valores possam ser comparáveis.

b) Como medir a pressão arterial em um aparelho de pressão automático

Os aparelhos de pressão automáticos e digitais ganharam popularidade no final dos anos 1990 e início dos anos 2000. Sua grande vantagem é permitir que o paciente possa medir a própria pressão arterial várias vezes por dia sem necessitar da ajuda de outras pessoas.

O procedimento torna-se muito mais simples, pois basta o paciente assumir a posição adequada, colocar o aparelho em volta do braço e dar a ordem para ele medir a pressão. Em questão de segundos, o resultado aparecerá no monitor.

Apesar de ser muito prático, os aparelhos digitais, se não forem de boa qualidade, podem fornecer resultados não muito confiáveis. Antes de comprar um aparelho digital para medir a pressão, certifique-se que o mesmo tem o selo do INMETRO e foi aprovado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualmente, apenas alguns modelos das marcas Bioland, G-Tech e Geratherm possuem ambos os selos. A lista completa de aparelhos certificados pode ser acessada no site da SBC (http://prevencao.cardiol.br/selo/prod-certificados.asp).

Qual é o melhor local para medir a pressão arterial?

O local mais indicado para se aferir a pressão arterial, seja com o parelho manual ou digital, é o braço. Não há preferência pelo braço esquerdo ou direito. Como a pressão em um dos braços costuma ser ligeiramente diferente do outro, apenas para questões de futura comparação, o ideal é aferir a pressão sempre no mesmo braço.

Muitos aparelhos digitais são feitos para medir a pressão arterial no punho. A medição no punho não é tão confiável quanto á do braço, pois a posição do mesmo durante a aferição é capaz de alterar os resultados. Para que a aferição seja correta, o punho deve estar apoiado em uma mesa na mesma altura do coração. Se o braço estiver para cima ou para baixo, os resultados não serão válidos.

Existem também no mercado aparelhos automáticos que medem a pressão no dedo. Esses aparelhos não são confiáveis, pois a pressão arterial nas extremidades do membro superior é diferente do resto do corpo.

Como já referido, o antebraço é uma opção para pacientes obesos, não devendo ser a primeira opção caso o paciente tenha um braço com circunferência menor que 40 cm.

Em casos extraordinários, a pressão arterial pode ser aferida na coxa ou na panturrilha, mas geralmente isso só é necessários em pacientes que apresentem algum impedimento nos membros superiores.

VALORES NORMAIS DA PRESSÃO ARTERIAL

A hipertensão arterial é uma doença crônica que acomete milhões de pessoas em todo o mundo. Estima-se que cerca de 20% de toda a população tenha níveis de pressão arterial acima do normal. Nos idosos, a hipertensão é ainda mais comum, estando presente em mais da metade das pessoas.

A hipertensão é o mais comum fator de risco para doenças cardiovasculares e AVC (derrame cerebral). A pressão alta também é responsável por outros problemas graves, como a insuficiência renal crônica, aneurismas e lesões nos vasos sanguíneos do olhos. Como se não bastassem todas as possíveis complicações, a hipertensão ainda tem um outro problema: é uma doença silenciosa que não provoca sintomas na maioria dos casos.

Portanto, a única forma se saber se alguém se é hipertenso é através da aferição da pressão arterial. Mas quais são os valores normais da pressão arterial? Neste artigo vamos mostrar quais são os valores desejáveis da pressão arterial para adolescentes, adultos e idosos.

Se você procura por mais informações sobre a hipertensão arterial sistêmica, acesse o nosso arquivo de texto sobre assunto através deste link: ARQUIVO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL.

O que é hipertensão arterial?

A pressão arterial é a pressão que o sangue exerce sobre as paredes das artérias. Vamos fazer uma analogia: imaginem uma mangueira toda vazia e murcha. Conforme abrimos a água, a pressão dentro da mangueira eleva-se e as suas paredes distendem-se. Como a mangueira é um sistema aberto, por mais que a gente abra a torneira, o fato da água sair por uma das extremidades impede que a pressão sob a parede da mangueira fique muito elevada. No corpo humano, porém, o sistema circulatório é um sistema fechado, se a pressão dentro dos vasos for se elevando, o sangue não tem para onde ir, e a única coisa que o organismo pode fazer é distender os vasos sanguíneos de forma a comportar o volume sanguíneo circulante.

Teoricamente, os vasos sanguíneos são auto-reguláveis, ou seja, eles se dilatam ou se comprimem de acordo com o volume de sangue circulante, de forma a manter a pressão arterial mais ou menos constante. Se o volume de sangue diminui um pouco, os vasos se comprimem (vasoconstrição); se o volume de sangue aumenta um pouco, os vasos dilatam-se (vasodilatação). É lógico que existe um limite, se o volume de sangue diminui muito ou aumenta de forma excessiva, por mais que as artérias se comprimam ou se expandam, elas não vão conseguir manter a pressão arterial em um nível adequado.

Portanto, você já consegue entender que uma das causas da hipertensão arterial é um aumento excessivo do volume de sangue dentro dos vasos sanguíneos. Esse excesso costuma ocorrer quando o organismo retém muito sal e água. Porém, a maioria dos pacientes hipertensos não têm excesso de líquidos no organismo, pelo menos não o suficiente para ultrapassar a capacidade de dilatação dos vasos. O que ocorre é uma falha na capacidade de auto-regulação. As artérias ficam sempre mais comprimidas que o necessário para a pressão arterial fique normal.

A origem da perda da capacidade de auto-regular a pressão arterial, que dá origem à hipertensão, é um processo complexo e ainda não bem esclarecido. Ele envolve fatores genéticos, quantidade de sal (sódio) no organismo, capacidade dos rins de lidarem com o volume de água corporal, produção de hormônios que agem diretamente sobre a parede dos vasos sanguíneos e a própria saúde das artérias, que precisam estar capazes de se contrair e dilatar adequadamente.

Quanto menor for a capacidade dos vasos se auto-regularem conforme o volume de sangue presente, maior é o risco do paciente desenvolver hipertensão arterial. Os casos mais graves costumam ser aqueles no qual o paciente tem um real excesso de volume e seus vasos são incapazes de dilatar para comportar o aumento da pressão sobre suas paredes.

O que são a pressão arterial sistólica e diastólica

Para que possamos entender o que é uma pressão arterial normal, precisamos antes compreender a forma como descrevemos os valores da pressão. Por exemplo, você sabe o que significa dizer que um paciente tem pressão arterial de 120/80 mmHg?

O coração bombeia o sangue através dos seus batimentos. Quando o coração se contrai, ele expulsa o sangue do seu interior em direção aos vasos. Quando ele relaxa, volta-se a encher de sangue. Esse alternância de contração e relaxamento ocorre, em média, de 60 a 100 vezes por minuto. O coração enche e esvazia, enche e esvazia… A pressão sob as paredes das artérias é pulsátil, ou seja, aumenta na fase de contração do coração e diminui na fase de relaxamento.

A contração do músculo cardíaco é chamada de sístole. Portanto, a pressão sistólica é aquela que ocorre durante a sístole. O relaxamento do músculo cardíaco é chamado de diástole, logo, pressão diastólica é aquela que ocorre durante a diástole. A pressão arterial atinge o seu maior valor durante a sístole e o menor durante a diástole. Por isso, elas também são chamadas de pressão máxima e pressão mínima.

A aferição da pressão arterial é descrita sob a unidade milímetros de mercúrio (mmHg). Logo, se o paciente tem uma pressão arterial de 120/90 mmHg, isso significa que a pressão máxima sobre a parede da artéria, que ocorre durante a sístole, é de 120 mmHg e a pressão mínima, que ocorre durante a diástole, é de 80 mmHg.

O público leigo costuma chamar de 12/8 (12 por 8), mas, na verdade, a forma correta é 120/80 (120 por 80), pois este é o valor da pressão em milímetros de mercúrio.

Quais são os valores normais da pressão arterial?

As nossas artérias foram programadas para trabalhar dentro de certos valores de pressão. Quando as artérias são submetidas de forma prologada a níveis pressóricos muito elevados, o excesso de tensão sobre suas paredes começa a provocar graves lesões. Pequenas fissuras na parede podem surgir, facilitando o rompimento de pequenos vasos e a formação de placas de cálcio nas artérias de maior calibre. Essas placas, além de diminuir a própria elasticidade da artéria, também reduz o calibre interno favorecendo a oclusão da circulação por trombos, evento chamado de trombose. Além das lesões nos vasos sanguíneos, a pressão arterial excessiva também aumenta o trabalho do coração, que precisa bombear o sangue contra uma resistência maior. Após anos de trabalho excessivo, o coração começa a dilatar, levando à insuficiência cardíaca (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA).

A pressão arterial normal é, portanto, aquela  na qual as artérias não ficam sob estresse e o coração não fica sobrecarregado. Atualmente, os níveis de pressão arterial para adultos, idosos e adolescentes são divididos da seguinte forma:

• PRESSÃO ARTERIAL NORMAL – pacientes com pressão sistólica menor que 120 mmHg e pressão diastólica menor que 80 mmHg.
• PRÉ-HIPERTENSÃO – pacientes com pressão sistólica entre 120 e 139 mmHg ou pressão diastólica entre 80 e 89 mmHg.
• HIPERTENSÃO ESTÁGIO 1 – pacientes com pressão sistólica entre 140 e 159 mmHg ou pressão diastólica entre 90 e 99 mmHg.
• HIPERTENSÃO ESTÁGIO 2 – pacientes com pressão sistólica acima de 160 mmHg ou pressão diastólica acima de 100 mmHg.
• CRISE HIPERTENSIVA – pacientes com pressão sistólica acima de 180 mmHg ou pressão diastólica acima de 110 mmHg.

Temos um texto específico sobre crise hipertensiva, que pode ser acessado através deste link: CRISE HIPERTENSIVA – HIPERTENSÃO MALIGNA.

Os valores descritos acima são usados para diagnosticar e classificar a hipertensão, porém, eles não servem como alvo para o tratamento. Nos pacientes hipertensos em uso de medicamentos, os valores que desejamos alcançar são:

• Adolescentes e adultos jovens – a pressão arterial deve ficar abaixo de 140/90 mmHg.
• Adultos com mais de 60 anos que não tenha diabetes ou doença renal crônica – a pressão arterial deve ficar abaixo de 150/90 mmHg.
• Adultos com mais de 60 anos que tenham diabetes e/ou doença renal crônica – a pressão arterial deve ficar abaixo de 40/90 mmHg.

Valores normais nas crianças

A definição de hipertensão nas crianças é mais complexa, pois depende do percentil de altura em que ela se encontra. Por exemplo, uma criança de 5 anos que esteja no percentil 10 de altura é considerada hipertensa se tiver valores persistentemente acima de 109/70 mmHg. Já uma criança, também de 5 anos, mas no percentil 90 de altura precisa ter valores frequentemente acima de 115/74 mmHg para ser diagnosticada com hipertensão.

Existem tabelas com os valores de pressão arterial aceitáveis de acordo com a idade e com os percentis 5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95 de altura. São dezenas de valores possíveis, por isso, ninguém os sabe de cor. Depois de aferir a pressão da criança, é preciso definir em que percentil de altura ela está para poder, através da tabela, interpretar os seus níveis de pressão arterial.

Pressão arterial normal nas grávidas

Os valores da pressão arterial nas grávidas devem ser os mesmos que nos adultos em geral. Portanto, o normal para uma gestante é ter uma pressão menor que 140/90 mmHg.

Porém, apesar dos valores de referência da pressão arterial serem os mesmos, a indicação para começar tratamento com medicamentos é diferente, pois não há benefícios claros com o controle muito rigoroso da pressão nas grávidas, e ainda há o risco de efeitos colaterais para o feto.

Na grávida existem 3 tipos de hipertensão:

• Hipertensão de início durante a gravidez.
• Hipertensão crônica, já preexistente antes da gravidez.
• Pré-eclâmpsia / eclâmpsia.

Se a hipertensão é de início recente, ou seja, não existia antes e apareceu durante a gravidez, a maioria dos médicos opta por não indicar tratamento com medicamentos, a não ser que os valores fiquem acima de 160 mmHg de pressão sistólica ou 110 mmhg de pressão diastólica. Se a após 12 semanas do parto a hipertensão ainda estiver presente, aí sim o tratamento com medicamentos deve ser considerado para mulheres com pressão arterial acima de 140/90 mmHg.

Se a paciente já era hipertensa antes de ficar grávida, ela deve continuar o tratamento da hipertensão, tendo cuidado apenas para não usar drogas que possam fazer mal ao feto. Todavia, se a paciente durante a gestação tiver níveis pressóricos abaixo de 120/80 mmHg, os medicamentos podem ser reduzidos ou suspensos, contanto que, com isso, os valores da pressão não ultrapassem  os 150/100 mmHg.

O tratamento da pré-eclâmpsia e da eclâmpsia já foram discutidos em um artigo à parte, que pode ser acessado através deste link: ECLÂMPSIA | PRÉ-ECLÂMPSIA | Sintomas e tratamento.

PROTEÍNA C REATIVA – EXAME PCR

A proteína C reativa, também conhecida pela sigla PCR, é uma proteína produzida no fígado, cuja concentração sanguínea se eleva radicalmente quando há um processo inflamatório em curso, como infecções, neoplasias, doenças reumáticas ou traumatismos.

O exame da PCR é uma simples análise de sangue, que consiste na dosagem da concentração sanguínea da proteína C reativa. Um valor elevado sugere a existência de um processo inflamatório em curso. A PCR, porém, é um exame inespecífico; ela é capaz de apontar precocemente a existência de uma inflamação/infecção, mas é incapaz de dizer a sua origem, ou seja, ela não serve para identificar qual é a doença que está provocando o quadro.

Recentemente, descobriu-se que o valor da PCR pode ser útil também para indicar quais são os indivíduos com maior risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

Neste artigo vamos explicar o que é o exame PCR, quais são as doenças que costumam provocar sua elevação e qual é o papel da dosagem de proteína C reativa na prevenção das doenças cardiovasculares.

Se você quiser saber mais sobre outros exames complementares comuns, após a leitura deste artigo, acesse também os seguintes links:

• EXAMES DE SANGUE | VHS, PCR, LDH, Ferritina e CK
• Lista de artigos sobre exames de sangue
• Lista de artigos sobre exames de urina
• Lista de artigos sobre exames de imagem

O que é a proteína C reativa

O fígado é o órgão responsável pela síntese das proteínas que circulam na corrente sanguínea. Em estados de estresse para o organismo, como nos casos de infecções ou lesões de órgãos e tecidos, o fígado aumenta a produção das chamadas proteínas de fase aguda. Essas proteínas possuem atividade anti-inflamatória e ajudam o sistema imunológico a combater germes invasores. Dentre as várias proteínas de fase aguda existentes, a proteína C reativa é uma das que mais se destaca.

A proteína C reativa foi descoberta na década de 1930 após análises do sangue de pacientes com pneumonia. Naquela época, os investigadores notaram que a PCR encontrava-se muito elevada durante a fase ativa da pneumonia , mas desaparecia do sangue quando o paciente ficava curado. Não demorou muito para que se descobrisse que esse fenômeno não ocorria somente na pneumonia, mas sim em qualquer infecção relevante no organismo, principalmente aquelas de origem bacteriana.

Mas a PCR não se limita a detectar infecções. Qualquer doença que provoque uma reação inflamatória por parte do organismo pode cursar com níveis elevados de proteína C reativa. Entre as condições não infecciosas que podem provocar elevação da PCR, podemos citar:

• Apendicite aguda (leia: APENDICITE | Sintomas e tratamento).
• Pancreatite aguda (leia: PANCREATITE | Causas e sintomas).
• Doença inflamatória intestinal (leia: DOENÇA DE CROHN | RETOCOLITE ULCERATIVA).
• Linfomas (leia: LINFOMA HODGKIN e LINFOMA NÃO-HODGKIN).
• Mieloma múltiplo (leia: MIELOMA MÚLTIPLO | Sintomas e tratamento).
• Tumores malignos (leia: O QUE É O CÂNCER?).
• Traumatismos.
• Queimaduras (leia: QUEIMADURAS | Graus e complicações).
• Infarto do miocárdio (leia: SINTOMAS DO INFARTO E ANGINA).
• AVC (leia: AVC | ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL).
• Artrite reumatoide (leia: ARTRITE REUMATOIDE | Sintomas e tratamento).
• Doença de Behcet.
• Esclerodermia.
• Granulomatose de Wegener (leia: GRANULOMATOSE DE WEGENER).
• Febre reumática (leia: FEBRE REUMÁTICA | Sintomas e tratamento).

As doenças listadas acima são apenas alguns exemplos, a lista completa, incluindo as doenças infecciosas, tem dezenas de exemplos.

Para que serve o exame da PCR?

A proteína C reativa é muito usada para ajudar no diagnóstico de doenças inflamatórias/infecciosas e para o acompanhamento da eficácia do seu tratamento. Como já referido, a PCR é um exame inespecífico. Ela nos diz que existe uma inflamação em curso, mas não ajuda muito na hora de identificar qual é o agente causador. Para identificar a origem da infecção são necessários outros dados, como uma correta interpretação da história clínica, dos sinais e sintomas do paciente e a utilização de outros exames complementares, como a radiografia de tórax, análises de urina, ultrassonografia, etc.

Proteína C reativa nos casos de infecção

A concentração de proteína C reativa no sangue eleva-se precocemente em casos de infecção. Apenas 2 horas após o início do quadro infeccioso, já é possível detectar um aumento do valor da PCR no sangue.

A PCR serve para ajudar no diagnóstico e para acompanhar a eficácia do tratamento, pois, conforme os antibióticos vão surtindo efeito e a infecção vai sendo vencida, o valor da proteína C reativa começa a cair. Um paciente que após 48-72 horas de tratamento com antibiótico não vê melhora no seu quadro clínico e não apresenta sinais de queda da PCR provavelmente precisará de um novo plano de tratamento, pois o atual não demonstra estar sendo eficaz.

Historicamente, nós sempre utilizamos, através do hemograma, o número de leucócitos no sangue para fazer esse papel de diagnosticar e acompanhar a evolução de uma infecção (leia: HEMOGRAMA COMPLETO). A PCR, porém, mostrou-se ser um exame mais confiável, já que seus valores sobem e caem mais rapidamente de acordo com o estado da infecção. Hoje em dia, é comum utilizarmos tanto o hemograma quanto a PCR como exames complementares nos casos de infecção.

Proteína C reativa nos casos de doenças reumáticas

As doenças reumáticas e as doenças autoimunes (leia: O QUE É UMA DOENÇA AUTOIMUNE?) costumam provocar quadros de inflamação crônica no organismo, levando, assim, à elevação da PCR.

Ao contrário das doenças infecciosas, principalmente daquelas provocadas por bactérias, nas quais a PCR eleva-se bastante, frequentemente mais de 20 a 30 vezes o seu valor normal, a PCR nas doenças reumáticas costuma estar apenas um pouco elevada.

Nestes casos, a PCR serve como parâmetro de atividade da doença. Por exemplo, pacientes com artrite reumatoide que apresentam elevação persistente da PCR costumam ter mais lesões ósseas e mais deformidades das articulações a médio/longo prazo.

Ao contrário da maioria das doenças reumáticas e autoimunes, o lúpus parece ser um caso à parte, pois a atividade da doença não costuma ter relação com os valores da PCR (leia: LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO | Sintomas e tratamento).

Proteína C reativa nos casos de câncer

Ao contrário das infecções e das doenças reumáticas, a PCR não costuma ser utilizada na investigação dos pacientes com suspeita de câncer. Isso ocorre porque nem todos os cânceres causam elevação da PCR, e quando o fazem, o valor da elevação costuma ser baixo, difícil de ser distinguido de outras situações mais comuns.

Existem, contudo, algumas exceções nas quais o PCR pode ser útil. Uma elevação inexplicada da PCR, por exemplo, pode ser um sinal de recidiva de um tumor previamente tratado. Outro exemplo são os pacientes com mieloma múltiplo ou linfoma, uma vez que valores persistentemente elevados da PCR costumam indicar uma doença mais agressiva, sugerindo pior prognóstico, com menor tempo de sobrevida.

É bom salientar que, em geral, não se pede PCR somente com o intuito de pesquisar um câncer. Da mesma forma, um paciente com PCR inexplicavelmente elevado tem muito mais chances de ter uma doença inflatória benigna ou uma infecção do que ter um câncer oculto.

Valores da proteína C reativa

Os resultados da PCR podem ser descritos em mg/dL ou mg/L. Como as duas formas são frequentemente usadas pelos laboratórios, vou usar as duas unidades de medição ao longo do restante do artigo.

Em pessoas sadias, a PCR costuma estar abaixo de 0,3 mg/dL (3 mg/L), mas esse valor pode ser um pouco mais elevado em indivíduos idosos.

– Valores de PCR entre 0,3 mg/dL (3 mg/L) e 1,0 mg/dL (10 mg/L) podem ocorrer em situações de inflamação mínima, como uma gengivite ou um resfriado. Pessoas obesas, diabéticas, hipertensas, portadores de insuficiência renal, consumidores regular de álcool, fumantes ou pessoas sedentárias também podem ter valores discretamente elevados de PCR.

– Valores de PCR acima de 1,0 mg/dL (10 mg/L) já começam a ser mais compatíveis com infecções ou processos inflamatórios mais intensos. Valores entre 1,0 mg/dL (10 mg/L) e 4,0 mg/dL (40 mg/dl) são compatíveis com infecções virais mais fortes, tipo gripe, mononucleose, catapora, etc. Tumores e doenças reumáticas também costumam causar elevação da PCR nesta faixa.

– Valores da proteína C reativa acima de 4,0 mg/dL (40 mg/L) são mais compatíveis com infecção bacteriana. Em casos de sepse, os valores facilmente ultrapassam os 20 mg/dL (200 mg/L) (leia: O QUE É SEPSE | CHOQUE SÉPTICO?).

Antigamente, os resultados da PCR eram divulgados apenas como positivo ou negativo. Se os valores fossem acima de 1,0 mg/dL (10 mg/L), o laboratório considerava o resultado como PCR positivo, fosse ele 1,5 mg/dL ou 30 mg/dL. Como vocês podem imaginar, esse tipo de resultado ajuda pouco. Com as técnicas mais modernas, capazes de medir exatamente os valores da PCR, esta forma de divulgar o resultado da proteína C reativa acabou sendo abandonada.

Proteína C reativa ultrassensível e as doenças cardiovasculares

Os testes habituais que medem os valores sanguíneos da PCR costumam ter um limite inferior que fica ao redor de 0,3 mg/dL (3 mg/L). Sempre que o paciente tiver um valor de proteína C reativa abaixo de 0,3 mg/dL, o laboratório fornecerá o resultado como PCR < 0,3 mg/dL (< 3,0 mg/L).

Recentemente, novas técnicas de detecção da proteína C reativa têm permitido uma avaliação mais detalhada dos resultados dos pacientes com PCR abaixo de 0,3 mg/dL. Um exame chamado proteína C reativa altamente sensível (PCR-as) ou proteína C reativa ultrassensível (PCR-us) permite detectar com segurança valores de PCR tão baixos quanto 0,03 mg/dL (0,3 mg/L).

Essa possibilidade de detectar valores muito baixos possibilitou o uso da PCR-us como um preditor de doenças cardiovasculares. Vamos a uma rápida explicação para vocês entenderem melhor.

Evidências acumuladas desde a década de 1990 vêm apontando para um papel central da inflamação na origem da aterosclerose e, por consequência, no aparecimento de doenças cardiovasculares, como o infarto do miocárdio. Mais de 30 estudos já demonstraram que uma inflamação silenciosa de pequena intensidade, caracterizada por elevações bem pequenas, mas persistentes, da proteína C reativa, está claramente relacionada a um maior risco de desenvolvimento de placas de colesterol nos vasos sanguíneos, o que facilita o surgimento de doenças cardiovasculares (leia: INFARTO DO MIOCÁRDIO | Causas e prevenção).

Nos indivíduos sadios, o valor normal da PCR dosada pelo método de PCR-as é menor que 0,1 mg/dL (1 mg/L). Em média, pessoas sem doenças possuem uma PCR ao redor de 0,07 e 0,08 mg/dL (0,7 e 0,8 mg/L).

Os diversos estudos realizados ao longo das últimas 2 décadas têm mostrado que os indivíduos que apresentam uma PCR persistentemente acima de 0,1 mg/dL (1 mg/L), apresentam um estado crônico de inflamação mínima, o que aumenta, a longo prazo, o risco de doenças cardiovasculares.

Portanto, de forma resumida, o que os estudos têm apontado é o seguinte:

• Pessoas com PCR persistentemente abaixo de 0,1 mg/dL (1 mg/L) possuem baixo risco de desenvolver doenças cardiovasculares.
• Pessoas com PCR persistentemente entre de 0,1 mg/dL (1 mg/L) e 0,3 mg/dL (3 mg/L) possuem um risco moderado de desenvolver doenças cardiovasculares.
• Pessoas com PCR persistentemente  acima de 0,3 mg/dL (3 mg/L) possuem um risco elevado de desenvolver doenças cardiovasculares.

Obviamente, os resultados da PCR não podem ser interpretados durante um quadro de infecção. Esses valores devem ser pesquisados enquanto o paciente encontra-se sem nenhuma queixa clínica.

Como já foi referido, indivíduos diabéticos, hipertensos, fumantes e/ou obesos apresentam frequentemente níveis de PCR acima de 0,3 mg/dL (3 mg/L). Não é surpresa, portanto, que essas doenças já tenham sido há vários anos identificadas como importantes fatores de risco para problemas cardiovasculares.

Dor Muscular Provocada por Remédios para Colesterol

As estatinas são um grupo de medicamentos muito utilizados no tratamento do colesterol alto. Entre as drogas mais conhecidas deste grupo, podemos citar a sinvastatina, rosuvastatina, pravastatina e atorvastatina.

As estatinas, além de serem as drogas mais efetivas no controle do colesterol, são também aquelas com melhores resultados nos estudos científicos sobre prevenção das doenças cardiovasculares, sendo, por isso, atualmente prescritas para dezenas de milhões de pessoas em todo o mundo.

Apesar de serem drogas efetivas e seguras, cerca de 5% a 10% dos pacientes desenvolvem miopatia (lesão muscular), caracterizada clinicamente por dor muscular, fraqueza e/ou câimbras. Pacientes medicados com doses elevadas são aqueles com maior risco.

As queixas de origem muscular são o principal efeito colateral das estatinas e a causa mais comum de interrupção do tratamento.

Neste artigo vamos fazer uma revisão sobre a miopatia pelas estatinas, abordando os seus sintomas, fatores de risco e opções de tratamento.

Se você procura informações mais abrangente sobre as estatinas, acesse o seguinte link: REMÉDIOS PARA BAIXAR O COLESTEROL ALTO.

O papel da creatinofosfoquinase (CPK ou CK)

A gravidade de uma lesão muscular é definida não só pelos sintomas, que incluem dor e perda de força muscular, mas também por alterações nos exames laboratoriais.

As células dos músculos são ricas em uma enzima chamada creatinofosfoquinase, mais conhecida pelas siglas CK ou CPK. Quando há injúria do tecido muscular, parte da enzima CK contida nos músculos extravasa para o sangue, fazendo com que o níveis sanguíneos de CK elevem-se. Enquanto pequenos aumentos da CK podem ocorrer em situações benignas, como após intenso esforço físico, grandes elevações dos níveis sanguíneos são um sinal de grave doença muscular.

O valor de referência da CK costuma variar de acordo com cada laboratório. Em geral, o limite superior da normalidade encontra-se ao redor de 100 a 200 U/L. Toda vez que o valor da CK encontra-se pelo menos 3 vezes acima do valor normal, dizemos que o paciente tem mionecrose (morte de células musculares).

A gravidade da mionecrose costuma ser dividida da seguinte forma:

• Lesão muscular leve: CK elevada de 3 a 9 vezes o valor normal.
• Lesão muscular moderada: CK elevada de 10 a 50 vezes o valor normal.
• Lesão muscular grave: CK elevada mais de 50 vezes o valor normal.

Portanto, um paciente com CK ao redor de 400 ou 500 U/L tem apenas uma lesão muscular leve, ao passo que um paciente com níveis de CK ao redor de 70.000 U/L tem uma grave e extensa lesão muscular. Se além da mionecrose, o paciente também apresentar perda de proteínas musculares na urina, evento chamado de mioglobinúria, dizemos que ele tem rabdomiólise, um quadro grave, que pode levar à insuficiência renal aguda.

As estatinas geralmente provocam lesão muscular leve, com pequenas elevações dos valores da CK. Porém, cerca de 1 em cada 1000 pacientes medicados com essas drogas pode desenvolver moderada ou grave lesão muscular com rabdomiólise.

Sintomas da miopatia pela estatina

As estatinas podem provocar um constelação de sintomas musculares, que incluem: desconforto, rigidez, cansaço, aumento da sensibilidade, fraqueza ou câimbras. Em geral, os sintomas surgem após algum esforço físico, mas podem também estar presentes mesmo em repouso.

A intensidade dos sintomas nem sempre está diretamente relacionada ao nível sanguíneo da CK. Alguns pacientes com muita dor podem ter níveis baixos ou até normais de CK, enquanto outros com queixas leves a moderadas podem ter taxas bem elevadas. Sem fazer a dosagem da CK sanguínea não dá para definir com precisão o grau de lesão muscular. Por isso, todo paciente em uso de estatina que inicia quadro de dor muscular deve fazer um exame de sangue para saber o grau de elevação da CK.

O sintoma mais comum da miopatia das estatinas é a dor muscular (mialgia), que pode ou não vir acompanhada de redução da força. Em geral, a lesão muscular pelas estatinas provoca um quadro de dor e fraqueza, que nos membros inferiores acomete de forma simétrica os músculos da pelve e de ambas as coxas, e nos membros superiores ataca os músculos ao redor da escápula, clavícula e porção inicial dos braços (veja ilustração ao lado).

A perda de força muscular da miopatia das estatinas pode fazer com que o paciente tenha dificuldade para erguer os braços acima da cabeça, levantar-se de uma cadeira ou subir escadas. Estes sintomas também podem ser descritos pelo paciente como fadiga ou cansaço dos membros.

Habitualmente, a miopatia das estatinas desenvolve-se nos primeiros 6 meses de uso do medicamento, mas há casos de pacientes que só foram desenvolvê-la após alguns anos de uso da droga.

Complicações da miopatia pela estatinas

A lesão muscular pelas estatinas ocorre em cerca de 5 a 10% dos usuários, e, mesmo assim, a grande maioria dos casos é de forma leve, sem grandes prejuízos à saúde do paciente.

Apesar da raridade, podem haver casos de lesão muscular grave pelas estatinas. O quadro de rabdomiólise é o mais perigoso, pois as proteínas dos músculos podem entupir os túbulos renais, levando à insuficiência renal aguda. Não é incomum que os pacientes com rabdomiólise precisem de tratamento com hemodiálise por alguns dias (leia: O QUE É HEMODIÁLISE).

Fatores de risco para miopatia pela estatina

Como já referido, apesar da lesão muscular ser o efeito colateral mais comum das estatinas, ela é um problema que acomete somente alguns usuários.

Ainda não compreendemos totalmente os mecanismos que levam as estatinas a serem tóxicas para os músculos de certos indivíduos, mas alguns fatores de risco já são bem conhecidos, conforme explicaremos a seguir.

Características das estatinas

O risco de lesão muscular não igual para todas as estatinas e aumenta conforme a dose. A pravastatina e a fluvastatina parecem ser as drogas deste grupo com menor incidência de dor muscular. A dose de 40 mg por dia da pravastatina mostrou-se bastante segura e com baixa incidência de lesão muscular. A rosuvastatina na dose de 20 mg/dia também tem se mostrado segura nos estudos, porém, doses a partir de 40 mg/dia têm sido apontadas como responsáveis por quadros de rabdomiólise.

Hipotireoidismo

Como os pacientes com hipotireoidismo frequentemente têm níveis elevados de colesterol, não é incomum a prescrição de estatinas neste grupo de pacientes. O problema é que hipotireoidismo por si só pode causar miopatia, e quando associado a uma estatina, o risco torna-se ainda maior.

O controle clínico do hipotireoidismo através de medicamentos com a levotiroxina diminui o risco de dor muscular (leia: LEVOTIROXINA (Puran T4) ? Indicações e efeitos colaterais).

Características do paciente

Fatores genéticos parecem ter um papel relevante na gênese da miopatia pelas estatinas. Este é o motivo pelo qual em uma mesma família é frequente a ocorrência de miopatia em mais de uma pessoa.

Mulheres e indivíduos com mais de 60 anos também apresentam maior risco. Outros fatores que podem influenciar são o consumo frequente de bebidas alcoólicas, atividade física intensa, carência de vitamina D, desidratação e existência de doença dos rins ou do fígado. Pessoas com histórico de câimbras frequentes também apresentam maior risco de miopatia pelas estatinas.

Interação medicamentosa

Um dos fatores que mais influenciam no aparecimento de lesão muscular pelas estatinas é a associação com outras drogas. A sinvastatina e a lovastatina são as estatinas que mais sofrem interação medicamentosa capaz de provocar miopatia. A atorvastatina, a rosuvastatina e a pitavastatina também podem sofrer interação de alguns medicamentos, mas com uma frequência um pouco menor.

Medicamentos tais como: amiodarona, fluconazol, cetoconazol, itraconazol, ciclosporina, gemfibrozil, varfarina, verapamil, amlodipina, eritromicina, claritromicina, ritonavir, colchicina e niacina aumentam de forma relevante o risco de lesão muscular pelas estatinas. Se possível, essa associação deve ser evitada.

A lista fornecida acima está muito longe de estar completa, portanto, se você toma vários medicamentos e apresenta dor muscular pela estatina, dê uma olhada na bula do medicamento para ver se há alguma interação medicamentosa que possa estar desencadeando as dores.

O que fazer com o paciente que tem dor muscular pela estatina

Como não há no mercado drogas tão efetivas quanto as estatinas na prevenção da doença cardiovascular, a decisão sobre a suspensão ou não do tratamento deve ser bem ponderada. Drogas como o ezetimibe não são tão eficazes quanto as estatinas e não devem ser encaradas como um substituto à altura. O ezetemibe pode até ser utilizado junto com a estatina, de forma a permitir uma dosagem menor desta última.

Os raros pacientes que desenvolvem grave lesão muscular devem interromper definitivamente o tratamento com as estatinas, pois o risco para a saúde é maior que o potencial benefício da droga. Tratamos como miopatia grave toda a miopatia com uma elevação da CK maior que 10 vezes o valor de referência (CK maior que 1500-2000 U/L na maioria dos laboratórios).

Nos casos que não se enquadram no conceito de miopatia grave, que são, na verdade, a maioria, existem algumas estratégias que podem ser implementadas.

1- problemas a corrigir

O primeiro ponto é identificar possíveis interações medicamentosas que possam estar aumentando o risco de lesão muscular. A associação de uma estatina com o gemfibrozil, apesar de não indicada, ainda é muito utilizada por alguns médicos, quando o objetivo é baixar os níveis de triglicerídeos (leia: O QUE SÃO OS TRIGLICERÍDEOS?). Se o paciente tiver colesterol e triglicerídeos altos, e a estatina sozinha não estiver sendo suficiente para controlar os valores, o medicamento com menos risco de miopatia é o fenofibrato.

Além da revisão dos medicamentos que o paciente usa, também é importante uma avaliação da função da tireoide. Em muitos casos, uma simples otimização do tratamento do hipotireoidismo é suficiente para controlar as dores musculares.

A dosagem dos níveis de vitamina D sanguínea também está indicada. Se os valores estiverem baixos, a reposição, que pode ser feita de forma bem simples e barata, costuma amenizar as dores.

2- Alterações na estatina

Não havendo problemas a corrigir, o próximo passo é tentar otimizar o tratamento com as estatinas. Nos pacientes que fazem doses elevadas de estatina, a simples redução da dose diária pode ser suficiente. Se for preciso, o médico pode associar uma droga como o ezetimibe, para que o valor do colesterol LDL não volte a subir após a redução da estatina.

Doses de estatinas consideradas moderadas são: 40 mg de lovastatina, pravastatina ou sinvastatina; 20 mg de atorvastatina; ou 10 mg de rosuvastatina. Apenas os pacientes que já tiveram um infarto anteriormente ou que apresentam risco muito elevado de infarto costumam ter indicação para doses mais altas de estatinas, geralmente 40 mg/dia de atorvastatina ou 20 mg/dia de rosuvastatina.

Uma alternativa é o uso das estatinas em dias alternados. A rosuvastatina em doses até 20 mg/dia pode ser tomada 3 vezes por semana, que ainda mantém uma boa ação contra o LDL.

Outra opção é trocar de estatina. Como já referido, a pravastatina e a fluvastatina costumam ter um incidência mais baixa de miopatia e podem ser a solução, principalmente para os pacientes em uso de sinvastatina ou lovastatina, que são as estatinas que mais frequentemente causam dor muscular.

ÔMEGA 3 – Benefícios para a saúde

O ômega 3 é uma família de ácidos graxos poli-insaturados (gorduras saudáveis), que parecem ter diversos efeitos benéficos no organismo, principalmente no sistema cardiovascular e no cérebro.

O interesse da medicina no ômega 3 surgiu quando descobriu-se que os esquimós eram um grupo com baixa incidência de doença cardiovasculares, apesar de terem uma dieta com elevada quantidade de gorduras, o que na época parecia uma contradição. Pesquisas subsequentes, porém, mostraram que o tipo de gordura ingerida pelos esquimós era predominantemente composta por ácidos graxos poli-insaturados, ricos em EPA (ácido ecosapentaenóico) e o DHA (ácido docosaexaenoico), duas formas de gordura da família do ômega 3.

Neste artigo vamos explicar o que é o ômega e quais são alimentos ricos neste tipo saudável de gordura. Vamos também fazer uma revisão dos principais estudos para mostrar quais são os benefícios cientificamente comprovados do ômega 3.

O que é o ômega 3

Se a gordura fosse uma casa, os ácidos graxos seriam os seus tijolos. Os ácidos graxos são, portanto, as unidades básicas que formam as gorduras.

O nosso organismo precisa de gordura para funcionar adequadamente, e os ácidos graxos são essenciais na formação e no funcionamento das células. O problema é que nem todos os tipos de gordura são essenciais, e algumas delas, quando em excesso, podem nos fazer mal, como é o caso das gorduras saturadas.

Classificamos os ácidos graxos em 3 tipos, conforme as suas características químicas:

• Ácidos graxos saturados.
• Ácidos graxos monoinsaturados.
• Ácidos graxos poliinsaturados.

Os alimentos ricos em gorduras saturadas são aqueles que mais nos fazem mal, causando elevação do colesterol LDL (colesterol ruim) e um maior risco de doenças cardiovasculares (leia: COLESTEROL HDL, COLESTEROL LDL E TRIGLICERÍDEOS). Exemplos de alimentos ricos em gordura saturada são: banha, bacon, toucinho, manteiga, queijos amarelos, leite integral, pele do frango, creme de leite, gema do ovo, carnes vermelhas, sorvete cremoso, chocolate, azeite de dendê, embutidos e biscoitos.

Já os alimentos ricos em gorduras mono e poliinsaturadas são mais saudáveis, pois ajudam a reduzir o colesterol ruim e nos protegem das doenças cardiovasculares. Exemplos de alimentos ricos em gordura mono ou poliinsaturadas são: abacate, nozes, azeitona, óleos vegetais (soja, canola, girassol, soja, milho, azeite, etc), oleaginosas (nozes, castanhas, amêndoas, etc), sementes oleaginosas (gergelim, linhaça, girassol, abóbora, etc) e peixes como salmão, atum, truta, anchova e sardinha.

Existem vários tipos de ácidos graxos saturados, monoinsaturados e poliinsaturados. O ômega 3 é um dos tipos de ácido graxo poliinsaturado, que é o tipo de gordura mais saudável de todas.

Na verdade, o ômega 3 é uma família de ácidos graxos poliinsaturados, composta pelos seguintes ácidos graxos:

• EPA (ácido ecosapentaenóico).
• DHA (ácido docosaexaenoico).
• ALA (ácido alfa-linolênico).

O EPA e o DHA são um tipo de ômega 3 normalmente encontrados em peixes, como salmão e sardinha, enquanto o ALA é um tipo de ômega 3 existente nas carnes, soja, óleos vegetais e alimentos tais como óleo de canola, óleo de linhaça, nozes, sementes de chia e sementes de cânhamo.

O nosso organismo é capaz de converter o ALA ingerido em EPA e DHA, que são ácidos graxos essenciais ao funcionamento normal do nosso organismo.

Fontes artificiais de ômega 3

Conforme os benefícios para a saúde do ácido graxo ômega 3 foram sendo descobertos e divulgados na mídia, a indústria dos complementos alimentares viu nesta substância uma ótima fonte para obtenção de novas receitas.

Atualmente, o ômega 3 é facilmente encontrado sob a forma de cápsulas gelatinosas, que contêm 1000 mg de óleo de peixe. É importante destacar que as concentrações de EPA e DHA, os tipos de ômega 3 que o nosso corpo precisa, podem ser bastante diferentes de uma marca para outra. Em 1000 mg de óleo de peixe podem haver desde apenas 200 mg até 950 mg de EPA + DHA.

A dose diária atualmente recomendada de EPA + DHA é de cerca de 250 a 500 mg, o que pode ser obtida através de 1 ou 2 comprimidos por dia de óleo de peixe, de acordo com a marca que você comprou.

Populações que têm uma dieta baseada em alimentos ricos em gordura poliinsaturadas, especialmente ômega 3, apresentam claramente uma incidência menor de doenças cardiovasculares, hipertensão, colesterol elevado, diabetes e obesidade. Porém, é provável que esses resultados não venham exclusivamente do consumo de doses elevadas de ômega 3. A própria dieta mais saudável como um todo com certeza tem um importante papel. Por isso, ainda não está bem claro se há benefícios em fornecer suplementos de ômega 3 para as populações com dietas ricas em gorduras saturadas e pobres em gorduras poliinsaturadas.

Também faz-se necessário destacar que com o consumo de 2 refeições de peixes ricos em ômega 3 por semana é possível obter a mesma quantidade de EPA e DHA que se obtém ao tomar 1 ou 2 comprimidos de óleo de peixe por dia. Portanto, é muito mais saudável e barato consumir regularmente peixes como salmão, sardinha, arenque, anchova, truta e atum do que gastar fortunas comprando suplementos de ômega 3 todo mês.

Pelos motivos expostos acima, não se indica a suplementação de ômega 3 para toda a população de forma indiscriminada. Para a grande maioria das pessoas, basta um maior cuidado na dieta para que se obtenha os ácidos graxos essenciais ao bom funcionamento do organismo. Pessoas com elevado risco cardiovascular que não consigam consumir nem ao menos 2 porções semanais de peixes ricos em ômega 3 podem se beneficiar do suplemento de 1000 a 2000 gramas de óleo de peixe, caso o seu médico ache necessário. Porém, deve-se realçar que a suplementação de ômega 3 de forma alguma é tão benéfica ao organismo quanto uma dieta saudável.

Benefícios do consumo de ômega 3

Vamos a seguir fazer uma rápida revisão dos benefícios comprovados do consumo de alimentos e de suplementos ricos em ômega 3. Para facilitar o entendimento, toda vez que falarmos em “suplementação de ômega 3” estaremos nos referindo apenas ao consumo de óleo peixe através de cápsulas, e não ao consumo de ômega 3 pela dieta.

Ômega 3 e colesterol

O consumo de ômega 3 pode reduzir as concentrações de triglicéridos no sangue em até 25 a 30%, um efeito que é bastante parecido com as drogas atualmente utilizadas no tratamento da hipertrigliceridemia (leia: O QUE SÃO OS TRIGLICERÍDEOS?). Porém, para que se obtenha esses resultados, doses elevadas precisam ser consumidas, mais ou menos o equivalente a 4000 mg de óleo de peixe. Com consumos menores que 1000 mg por dia, o efeito nos triglicerídeos é praticamente nulo.

A suplementação de óleo de peixe também eleva ligeiramente as concentrações de colesterol HDL (colesterol bom) em cerca de 3%. O efeito sobre o colesterol LDL (colesterol ruim) só é relevante quando o consumo de ômega 3 é obtido na dieta. Se o paciente come pouco peixe e muita carne vermelha e frituras, o efeito da suplementação de óleo de peixe no LDL acaba sendo pouco eficaz (leia: DIETA PARA BAIXAR O COLESTEROL ALTO).

O consumo diário de pelo menos 2000 mg de EPA + DHA  parece estar ligado a um menor risco de desenvolvimento de placas de colesterol nas artérias. Esse efeito é mais pronunciado quando o ômega 3 é obtido em uma dieta saudável, pois, neste caso, não há os efeitos maléficos do excesso de gordura saturada para contrapor a ação do ômega 3.

Ômega 3 e pressão arterial

O consumo de pelo menos 1000 mg de EPA + DHA é capaz de reduzir os níveis da pressão arterial em até 5 mmHg de pressão sistólica e 3 mmHg de pressão diastólica (por exemplo: a pressão arterial diminui de 150/90 mmHg para 145/87 mmHg). Porém, quando o ômega 3 é obtido através de uma dieta saudável, os efeitos são maiores, pois o consumo de sal e gorduras saturadas são responsáveis pelo aumento da pressão arterial (leia: CAUSAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL (PRESSÃO ALTA)).

O efeito do ômega 3 sobre a pressão arterial é mais pronunciado em pessoas com mais de 45 anos e menos efetivo nos pacientes entre os 15 e 30 anos.

Ômega 3 e o coração

O ômega 3 apresenta diversos efeitos benéficos para o coração como um todo, pois melhora a eficiência do músculo cardíaco, reduz a demanda de oxigênio, controla a frequência cardíaca e reduz o risco de arritmias (leia: PALPITAÇÕES, TAQUICARDIA E ARRITMIAS CARDÍACAS).

Já sabemos há muitos anos que uma dieta saudável, rica em ômega 3 e pobre em sal e gordura saturada, está claramente ligada a uma menor incidência de doenças cardiovasculares e morte súbita de origem cardíaca (leia: CAUSAS DE MORTE SÚBITA). A questão atualmente é perceber se a simples suplementação do EPA e do DHA também é capaz de proporcionar esses resultados. Os estudos nessa área ainda são inconclusivos.

Ômega 3 e o cérebro

O consumo regular de ômega 3 na dieta parece estar relacionado a um menor risco de desenvolvimento de demências, incluindo a doença Alzheimer (leia. MAL DE ALZHEIMER | Sintomas e tratamento). O benefício do uso de suplementos na prevenção da demência ainda não está bem estabelecido.

Em relação ao risco de AVC, a situação é semelhante. Uma dieta saudável, rica em ômega 3, claramente reduz o risco de derrames cerebrais. Todavia, o papel da suplementação com óleo de peixe ainda é incerto. Até o momento não há evidências convincentes de que tomar óleo de peixe em cápsulas diminua o risco de AVC.

Ômega 3 e diabetes

A suplementação de ômega 3, mesmo em doses muito elevadas, não parece trazer benefícios ao metabolismo da glicose, não servindo como ajuda para os pacientes com diabetes ou pré-diabetes (leia: O QUE É DIABETES?).

Por outro lado, uma dieta saudável, rica em ômega 3 e pobre em gorduras saturadas, está claramente associada a uma menor incidência de diabetes. No caso do controle dos níveis de glicose, fica claro que a suplementação pura e simples do ômega é ineficaz. Os efeitos maléficos de uma dieta pouco saudável se sobrepõem a qualquer efeito benéfico que o EPA e o DHA possam ter.

Ação anti-inflamatória do ômega 3

O potencial efeito anti-inflamatório do óleo de peixe costuma receber muita atenção da imprensa leiga, dado o conhecido papel de EPA e DHA no controle de alguns mediadores inflamatórios. No entanto, na prática, o efeito anti-inflamatório do ômega 3 ainda não está bem claro e parece ser bem menos relevante do que costuma ser propagandeado.

Um dos principais marcadores de atividade inflamatória do organismo é uma substância chamada proteína C reativa (PCR). Sabemos que pacientes com níveis de PCR constantemente acima do normal apresentam um maior risco de desenvolverem doenças cardiovasculares. Nos estudos efetuados, porém, a suplementação de ômega 3 não apresentou nenhum efeito nos níveis médio de PCR, o que sugere que o seu efeito anti-inflamatório não é assim tão relevante (leia: PROTEÍNA C REATIVA ? EXAME PCR).

A maioria dos estudos clínicos que procuram examinar os efeitos anti-inflamatórios do óleo de peixe costumam estar centrados na artrite reumatoide, uma doença autoimune que causa intensa inflamação das articulações (leia: ARTRITE REUMATOIDE | Sintomas e tratamento). Uma série de estudos descobriram que a suplementação de ômega 3 até ajuda a reduzir a intensidade da dor das artrites, o que é um efeito interessante, pois ajuda a reduzir as doses da drogas anti-inflamatórias não esteroides (AINE), mas não trata a inflamação em si, pois não retarda a progressão da doença nem o aparecimento das deformidades articulares.

O mesmos resultados costumam ser encontrados nos estudos de outras doenças, como lúpus, osteoatrose e até no tratamento das cólicas menstruais. Há alguma ação sobre a intensidade da dor, mas o efeito anti-inflamatório do ômega 3 é apenas discreto, não tendo eficácia sobre a origem do processo inflamatório.

Ômega 3 e Doença de Berger (nefropatia por IgA)

A nefropatia por IgA é uma doença dos glomérulos renais que pode levar, a longo prazo, à insuficiência renal grave. O uso de óleo de peixe tem sido sugerido como uma opção complementar ao tratamento habitual nas formas mais brandas, pois parece diminuir o risco de progressão da doença. Apesar de ainda não haver consenso sobre a real eficácia do ômega 3, a maioria dos nefrologia acaba indicando o seu uso nas doses de 3000 a 4000 mg por dia.

Ômega 3 e depressão

Apesar de também ser bastante divulgado na imprensa leiga, o fato é que não há dados claros para se afirmar que a suplementação de ômega 3 ajude no tratamento da depressão. Há estudos que dizem que sim, mas há também vários outros que não conseguiram provar essa associação.

Efeitos colaterais da suplementação de ômega 3

Apesar de muitos dos efeitos benéficos da suplementação de ômega 3 ainda não estarem totalmente comprovados, a princípio, por ser um produto “natural”, o consumo das cápsulas de óleo de peixe seria na pior das hipóteses apenas perda de dinheiro. O problema é que, na prática, os suplementos de óleo de peixe, principalmente em doses altas, apresentam efeitos colaterais que podem ser muito inconvenientes.

Muitos dos estudos que mostram efeitos benéficos para a saúde foram feitos com doses de ômega 3 acima de 4000 mg por dia, alguns com doses maiores que 10000 mg por dia. O problema é que a partir da dose de 3000 mg por dia, os efeitos colaterais dos suplementos de ômega 3 começam a ficar mais frequentes e intensos. Os mais comuns são as náuseas, diarreia, cólicas abdominais, excesso de gases e hálito com cheiro de peixe. Este último efeito adverso costuma ser bastante incômodo, sendo uma frequente causa de abandono do tratamento.

Em geral, não é recomendado o consumo de mais de 3000 ou 4000 mg de óleo de peixe por dia.

Em doses elevadas, o óleo de peixe pode aumentar o risco de sangramentos, principalmente em pacientes com problemas de coagulação ou medicados com drogas que agem sobre a coagulação, tais como aspirina, clopidogrel, ticlopidina, heparina e varfarina (leia: VARFARINA (Marevan,Varfine, Coumadin) | Controle do INR).

Este post também está disponível em: Espanhol

HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ – Hipertensão Gestacional

A hipertensão é o problema de saúde mais comum nas grávidas, estando presente em cerca de 10 a 15% das gestantes. Uma grávida pode ter hipertensão na gravidez seja porque já era hipertensa antes de engravidar ou porque desenvolveu hipertensão arterial durante a sua gestação.

Quando o quadro de hipertensão surge somente após a 20ª semana de gestação em uma mulher que não era previamente hipertensa, nós classificamo-la como hipertensão gestacional. Uma vez que ela surja, a hipertensão gestacional costumam permanecer pelo resto da gravidez, mas tende a desaparecer dentro das 12 primeiras semanas após o parto.

Neste artigo vamos abordar a hipertensão na gravidez, explicando as diferenças entre hipertensão crônica na grávida, hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia. Vamos falar também sobre o tratamento da hipertensão na gestante e os riscos para o bebê.

Tipos de hipertensão na gravidez

A grávida pode ser acometida por 4 formas diferentes de hipertensão durante a gravidez, a saber:

1- Hipertensão crônica preexistente ? indivíduos com valores da pressão arterial frequentemente acima de 140/90 mmHg são considerados hipertensos. Na gravidez, é considerada hipertensão preexistente toda hipertensão que já existia antes da mulher ficar grávida. Como era esperado, mulheres que são hipertensas antes da gravidez, continuarão sendo hipertensas durante toda a gestação.

A hipertensão também é considerada preexistente se ela for identificada antes da 20ª semana de gestação. Quando a mulher descobre que está hipertensa antes da 20ª semana é porque ela já era hipertensa antes da gravidez e simplesmente não sabia.

2 – Pré-eclâmpsia ? é o surgimento de hipertensão após a 20ª semana de gravidez associado à perda de proteínas na urina, situação que é chamada de proteinúria (leia: PROTEINÚRIA E URINA ESPUMOSA). Uma hipertensão que surge após a 20ª semana de gestação e está associada a problema renais, do fígado, do sistema nervoso central ou queda no número de plaquetas também pode ser pré-eclâmpsia.

Neste artigo não iremos abordar a pré-eclâmpsia. Para saber mais sobre essa complicação da gravidez, acesse o seguinte artigo: ECLÂMPSIA | PRÉ-ECLÂMPSIA | Sintomas e tratamento.

3- Pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica ? é a pré-eclâmpsia que ocorre em mulheres previamente hipertensas.

4- Hipertensão gestacional ? é considerado hipertensão gestacional aquela hipertensão que surge somente depois da 20ª semana de gestação e que não apresenta perdas de proteínas na urina, nem qualquer outra manifestação sugestiva de pré-eclâmpsia.

Neste artigo vamos nos ater à hipertensão gestacional, que é uma forma de hipertensão provocada pela gravidez.

O que é hipertensão gestacional

Conforme acabamos de explicar, hipertensão gestacional é uma forma de hipertensão arterial que surge após a 20ª semana de gravidez em mulheres previamente sadias e que não apresenta nenhum sinal de pré-eclâmpsia.

Apesar desta forma de hipertensão poder aparecer a partir da 20ª semana de gestação, a grande maioria dos casos só surge bem no finalzinho da gravidez, já no terceiro trimestre.

A hipertensão gestacional é uma hipertensão exclusiva da gravidez, desaparecendo, na maioria dos casos, espontaneamente em até 1 ou 2 semanas após o parto. Se até 12 semanas após o parto a hipertensão não desaparecer, a paciente passa a ser considerada como portadora de hipertensão arterial crônica. A não resolução espontânea da hipertensão ocorre em cerca de 15% dos casos.

A hipertensão gestacional é um fator de risco para o desenvolvimento futuro de hipertensão arterial. Mesmo as mulheres que apresentaram normalização da pressão arterial após o parto acabam, a longo prazo, tendo 4 vezes mais riscos de desenvolverem hipertensão arterial crônica (leia: HIPERTENSÃO ARTERIAL).

Como referido na introdução do artigo, cerca de 10 a 15% das gestantes acabam desenvolvendo hipertensão gestacional. Algumas características clínicas aumentam o risco do desenvolvimento da hipertensão durante a gravidez. São elas:

• Primeira gravidez.
• Gestantes com sobrepeso (leia: GANHO DE PESO NA GRAVIDEZ).
• Gestantes de etnia negra.
• Gestantes com mais de 35 anos.
• História familiar ou pessoal de pré-eclâmpsia.
• Gravidez gemelar.
• Gravidez durante a adolescência.

A hipertensão gestacional é um problema bem menos grave que a pré-eclâmpsia, mas ainda assim ela pode trazer malefícios à grávida e ao bebê. Gestantes hipertensas apresentam maior risco de alterações no fluxo de sangue na placenta, restrição do crescimento fetal, descolamento prematuro da placenta e parto prematuro. As complicações são mais comuns nas mulheres que apresentam hipertensão gestacional grave, caracterizada por níveis de pressão arterial persistentemente acima de 160/110 mmHg.

Risco de pré-eclâmpsia

Entre as gestantes que inicialmente se apresentam com critérios para hipertensão gestacional, cerca de 1/3 acaba por evoluir para ter critérios de pré-eclâmpsia, que é uma forma de hipertensão muito mais grave. Portanto, toda gestante com hipertensão gestacional deve ser cuidadosamente observada durante a gravidez, com pesquisas frequentes de proteinúria através do exame de urina (leia: EXAME DE URINA).

Não sabemos ainda se a hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia são duas doenças distintas ou apenas espectros clínicos diferentes de uma mesma doença.

Algumas características clínicas no momento da apresentação de hipertensão gestacional predizem um aumento do risco de progressão para a pré-eclâmpsia. São elas:

• Aparecimento da hipertensão antes da 34ª semana de gestação.
• Hipertensão arterial grave.
• Alterações no fluxo da artéria uterina detectáveis através do ultrassom com doppler.
• Níveis de ácido úrico elevados.

Tratamento da hipertensão na gravidez

Muitos dos medicamentos utilizados habitualmente no tratamento da hipertensão são contraindicados na gravidez, o que torna o controle da pressão arterial na gestação uma tarefa mais complicada. Além disso, a margem de segurança é menor, já que uma redução além do desejada da pressão arterial pode provocar grave redução do fluxo sanguíneo para a placenta, trazendo malefícios para o feto. Portanto, exceto nos casos graves, os obstetras costumam optar por não tratar com remédios a hipertensão arterial durante a gravidez.

O tratamento da grávida hipertensa depende do grau de hipertensão arterial.

a) pressão arterial menor que 160/110 mmHg – hipertensão gestacional não-grave.

A maioria das mulheres com hipertensão gestacional que apresenta níveis de pressão arterial abaixo de 160 mmHg/110 mmHg pode ser acompanhada com consultas semanais ou bissemanais para medir a pressão arterial e a excreção de proteínas na urina. A gestante também deve ser orientada a aferir sua pressão arterial diariamente em casa.

O objetivo das consultas tão frequentes é identificar precocemente qualquer sinal de progressão para pré-eclâmpsia. As pacientes devem estar esclarecidas sobre os sinais e sintomas de gravidade, tais como dor de cabeça, alterações visuais, dor abdominal, diminuição dos movimentos fetais ou sangramento vaginal.

Na hipertensão gestacional não-grave, a grávida não precisa ficar de repouso na cama, mas é indicado uma redução nas atividades do dia-a-dia. Exercício físico deve ser evitado e se o trabalho profissional for muito estressante ou extenuante, o ideal é se afastar.

Os estudos científicos nos mostram que o tratamento da pressão arterial na hipertensão gestacional não-grave não traz benefícios nem para a mãe nem para o feto, podendo ainda provocar efeitos colaterais não desejáveis. Portanto, se a gestante não apresentar valores da pressão arterial acima de 160/110 mmHg, não é preciso iniciar nenhuma droga anti-hipertensiva.

O parto na hipertensão gestacional costuma ser realizado entre a 37º e a 39ª semanas de gravidez, de acordo com a situação clínica da gestante e do feto.

b) pressão arterial maior que 160/110 mmHg – hipertensão gestacional grave.

As mulheres que desenvolvem hipertensão gestacional grave têm taxas de complicações semelhantes às da pré-eclâmpsia, e, portanto, devem ser tratadas de forma semelhante.

A hipertensão gestacional grave precisa ser tratada com medicamentos anti-hipertensivos e o parto costuma ser realizado entre 34 e 36 semanas de gravidez.

Se a gestante tiver menos de 34 semanas, a internação hospitalar para controle e monitorização do feto e da pressão arterial costuma ser indicada. O objetivo nesses casos é tentar levar a gravidez de forma segura até, pelo menos, 34 semanas.

As drogas mais utilizadas para o controle da pressão arterial são a Metildopa, Hidralazina, Nifedipina e Labetalol.

PERICARDITE AGUDA – Sintomas e Tratamento

O pericárdio é uma fina membrana em forma de saco, que envolve o coração e o separa das outras estruturas anatômicas ao seu redor. Pericardite aguda é nome dado à inflamação do pericárdio, que pode ser provocada por diversas situações, incluindo drogas, traumas, infarto, câncer, insuficiência renal e infecções, principalmente as de origem viral.

O sintoma mais comum da pericardite aguda é uma intensa dor no peito, que costuma agravar-se durante a inspiração profunda. Por ser uma inflamação no coração, a dor da pericardite pode ser facilmente confundida com a dor de um infarto do miocárdio, principalmente se ela estiver acometendo um paciente com alto risco cardiovascular.

Neste artigo vamos explicar o que é a pericardite aguda, quais são as suas causas, sintomas, complicações e como é feito o tratamento.

A pericardite é uma das formas de inflamação/infecção do coração. As outras duas são a miocardite e a endocardite, abordadas em artigos à parte, que podem ser acessados através dos seguintes links:

• ENDOCARDITE INFECCIOSA
• MIOCARDITE | Sintomas e tratamento

O que é o pericárdio

Vários órgãos do nosso corpo são revestidos por finas membranas, ficando “ensacados” e isolados dos órgãos adjacentes. Por exemplo, o cérebro é revestido pelas meninges, os pulmões pela pleura e os órgãos intra-abdominais pelo peritônio. O coração, por sua vez, fica “ensacado” dentro do pericárdio, uma membrana fibrosserosa, que serve para isolar o coração e reduzir o atrito com os órgãos ao seu redor.

O pericárdio é composto por duas finas camadas, que ficam praticamente grudadas entre si, separadas apenas por uma quantidade mínima de líquido, cerca de 20 ml, que age como uma espécie de lubrificante.

Durante os quadros de pericardite, o processo inflamatório pode fazer com que o volume de líquido pericárdico aumente. Até 90 a 120 ml de líquido adicional podem se acumular no pericárdio sem que isso cause problemas relevantes ao coração de indivíduos previamente saudáveis. Porém, o acúmulo de volumes maiores pode comprimir o coração, o que reduz a sua capacidade de bombeamento de sangue e provoca uma urgência médica chamada de tamponamento cardíaco.

Causas de pericardite

A infecção viral é a causa mais comum de pericardite aguda, sendo responsável por até 10% dos casos. Esta forma de pericardite é geralmente autolimitada, com duração de 1-3 semanas e costuma surgir nas épocas epidemias virais, principalmente aquelas provocadas pela gripe (vírus Influenza), resfriado ou pelo virus coxsackie.

LEIA TAMBÉM:
– GRIPE | Sintomas, Tratamentos e Vacina
– DIFERENÇAS ENTRE GRIPE E RESFRIADO
– SÍNDROME MÃO-PÉ-BOCA ? Vírus Coxsackie
– GASTROENTERITE VIRAL

Nestes casos, a pericardite é precedida por um quadro de virose respiratória ou por uma gastroenterite viral. O paciente melhora da infecção viral, mas dias depois começa a queixar-se de intensa dor no peito.

Vários vírus podem provocar pericardite, entre eles: virus coxsackie B, ecovirus, adenovírus, vírus influenza A e B, enterovírus, vírus da caxumba, vírus Epstein-Barr, vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus do herpes simplex, o vírus da varicela-zoster (catapora), vírus do sarampo, vírus parainfluenza tipo 2, vírus sincicial respiratório, citomegalovírus e os vírus das hepatites A, B ou C.

A pericardite viral pode surgir em crianças, adolescentes, adultos ou idosos. Homens são mais acometidos que as mulheres.

Além dos vírus, outras causas possíveis de pericardite são:

• Causa desconhecida (chamada pericardite idiopática) – Em muitos casos, a causa da pericardite surge sem motivo aparente e a sua causa acaba não sendo esclarecida, o que não é um problema, pois muitos desses paciente melhoram apenas com anti-inflamatórios comuns. Acredita-se que muitas dessas pericardites idiopáticas sejam, na verdade, pericardites de origem viral não identificadas.
• Infecção bacteriana – Geralmente surge após quadros de infecção pulmonar ou por endocardite infecciosa. Tuberculose é outra causa possível. Uma infecção bacteriana do pericárdio também pode ocorrer como complicação de uma cirurgia cardíaca. Além das bactérias, fungos também podem ser a causa.
• Radiação – A maioria desses casos são complicações pelo uso de radioterapia para tratar cânceres no tórax, especialmente câncer de mama, câncer de pulmão ou linfoma.
• Trauma – Os traumas de tórax, sejam por uma batida de carro ou uma lesão perfurante, tipo faca ou projétil de arma de fogo, podem causar traumas para o coração que induzem a ocorrência de uma pericardite.
• Infarto do miocárdio – Um infarto do miocárdio (ataque cardíaco) provoca injúria do músculo cardíaco e, em alguns casos, pode causar uma pericardite.
• Drogas e toxinas – Não é comum, mas eventualmente alguns medicamentos podem causar pericardite, entre eles: hidralazina, isoniazida, procainamida, fenitoína, fenilbutazona, trombolíticos, anticoagulantes e outros.
• Insuficiência renal – A insuficiência renal crônica em estágios avançados pode causar o acúmulo de toxinas no organismo, provocando irritação do pericárdio.
• Câncer – a pericardite pode surgir quando algum tumor maligno provoca metástases para o coração. Os casos mais comuns ocorrem no câncer da mama, do pulmão ou no linfoma de Hodgkin.
• Doenças autoimunes – Várias doenças de origem imunológica podem provocar pericardite. Ente elas, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, esclerose sistêmica, doença mista do tecido conjuntivo e vasculites.
• Doença inflamatória intestinal – A pericardite pode ocorrer em pacientes com retocolite ulcerativa ou doença de Crohn.

Sintomas da pericardite aguda

O principal sintoma da pericardite aguda é uma intensa dor no peito, que surge repentinamente, acomete toda a região central do tórax, agrava-se durante a inspiração profunda, ao tossir ou ao deitar, mas apresenta algum alívio quando o paciente senta-se e inclina o tronco para frente. A dor costuma ser descrita como uma pontada no peito; alguns dizem que sentem-se como se tivessem levado uma facada no coração.

Em muitos pacientes, porém, a dor da pericardite pode não ser tão típica e de fácil distinção. Em alguns casos, a dor não é tão aguda, e o paciente queixa-se de uma pressão ou peso no peito com irradiação para ombros, pescoço ou costas. Nessas situações, pode ser difícil a distinção entre pericardite e outras causas de dor no peito, como infarto, embolia pulmonar ou aneurismas da aorta (leia: DOR NO PEITO | Sinais de gravidade).

Nas crianças, a pericardite pode se apresentar como uma dor abdominal em vez de dor no peito.

Febre baixa, palpitações, cansaço, mal-estar e tosse também são sintomas comuns, mas geralmente ficam em segundo plano dada a intensidade da dor torácica.

Na pericardite de origem tuberculosa, o quadro não é tão agudo, e o paciente costuma ter febre alta, suores noturnos e emagrecimento.

Complicações da pericardite aguda

Na maioria dos casos, principalmente os de origem viral, a pericardite é um evento autolimitado, que responde bem à administração de anti-inflamatórios e cura-se após 1 a 3 semanas. Porém, a pericardite pode desenvolver complicações potencialmente fatais.

As duas principais complicações da pericardite são: tamponamento cardíaco e pericardite constrictiva.

a) Tamponamento cardíaco

Em alguns casos de pericardite pode haver acúmulo de líquido entre as lâminas do pericárdio. Em cerca de 5% dos casos, esse acúmulo é tão grande, que o excesso de líquido comprime as câmaras cardíacas, impedindo o coração de se encher e bombear o sangue adequadamente. O tamponamento cardíaco é uma emergência médica, pois o paciente pode entrar em choque circulatório por falência da bomba cardíaca (leia: CHOQUE CIRCULATÓRIO).

b) Pericardite constrictiva

Apesar de incomum, algumas pessoas com pericardite, particularmente aquelas com inflamação longa e com recorrências frequentes, podem desenvolver cicatrizes e um permanente espessamento do pericárdio. Nesses pacientes, o pericárdio perde sua elasticidade, torna-se rígido e passa a comprimir o coração, dificultando o adequado bombeamento do sangue. A pericardite constritiva costuma causar cansaço, falta de ar e inchaços nas pernas e no abdômen.

Diagnóstico da pericardite

O diagnóstico da pericardite pode ser feito clinicamente através da histórica clinica e do exame físico. Ao auscultar o coração com um estetoscópio, o médico pode notar que há um barulho de fricção durante os batimentos cardíacos, chamado de atrito pericárdico. Esse sinal ocorre pelo atrito entre as duas camadas inflamadas do pericárdio.

Não é difícil pensar em pericardite quando um paciente jovem e sem fatores de risco para doenças cardiovasculares chega ao serviço de emergência com uma dor torácica típica de pericardite e apresenta atrito pericárdico à auscultação cardíaca. Porém, mesmo em casos teoricamente fáceis como o descrito acima, é preciso a realização de exames complementares para se confirmar o diagnóstico.

Em geral, o paciente acaba sendo investigado para as principais causas de dor torácica, o que inclui a realização de exames de sangue, radiografia de tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma. A partir dos resultados desses exames, a maioria dos casos de pericardite consegue ser esclarecida.

Tratamento da pericardite

Na maioria dos pacientes com pericardite aguda provocada por vírus ou sem causa esclarecida, o tratamento pode ser feito com repouso e aspirina ou algum anti-inflamatório comum. Se a dor não melhorar dentro de uma semana, o quadro precisa ser reavaliado.

LEIA TAMBÉM:
– INFORMAÇÕES SOBRE O AAS (ASPIRINA)
– ANTI-INFLAMATÓRIOS | Ação e efeitos colaterais

Outro medicamento que pode ser usado é a colchicina, que, além de melhorar os sintomas da pericardite aguda, também reduz o risco de recorrências.

Nos pacientes que podem ou não toleram o uso dos medicamentos descritos acima, a opção são os corticoides (leia: PREDNISONA E OUTROS CORTICOIDES | Efeitos colaterais e indicações).

Quando a causa da pericardite é identificada, como nos casos de infecções por bactérias ou tuberculose, também faz parte do tratamento o uso de antibióticos dirigidos para essas infecções. Se o paciente tem lúpus ou artrite reumatoide, o médico precisa controlar melhor essas doenças para conseguir tratar a pericardite.

Este post também está disponível em: Espanhol

Preciso Tomar Remédios Para Baixar o Colesterol?

Há muitos anos sabemos que existe uma relação direta entre os valores sanguíneos de colesterol, principalmente do colesterol LDL, e o risco de doenças cardiovasculares, tais como infarto agudo do miocárdio e AVC. Também não é nenhuma novidade que nos pacientes com dislipidemia (colesterol alto), o tratamento com o grupo de fármacos chamados estatinas (ex: rosuvastatina, sinvastatina, pravastatina, atorvastatina…) ajuda a reduzir a incidência de eventos cardiovasculares.

Até o momento, nenhuma outra classe de medicamentos mostrou-se tão eficaz na redução de mortalidade como as estatinas, motivo pelo qual esse é o fármaco que a maioria dos consensos indica como tratamento de primeira linha para a dislipidemia.

Até 2013, os médicos utilizam uma tabela de valores do colesterol LDL para decidir quando iniciar o tratamento. Se o paciente ultrapassasse determinado valor de LDL e não consegui reduzi-lo com dieta e mudanças de hábito de vida, o médico estava autorizado a iniciar uma estatina de forma a trazer o LDL de volta àquele valor predeterminado. O problema desse protocolo é que ele não era baseado em fortes evidências científicas e acabava por induzir um uso excessivo de estatinas em determinados pacientes, principalmente naqueles que tinham valores de LDL moderadamente elevados, mas não apresentavam outros fatores de risco.

Em 2013, várias sociedades médicas de cardiologia passaram a adotar novos consensos que alteravam a forma como a dislipidemia era tratada. Chegou-se a conclusão de que não havia estudos clínicos que apoiassem a utilização indiscriminada dos de valores alvos de LDL para decidir quem deveria tomar estatinas. Em vez de mirar um valor absoluto de LDL, os médicos agora utilizam fórmulas que calculam de forma individualizada o risco de um evento cardiovascular nos próximos dez anos para decidir quem precisa tomar estatinas.

Isso significa que paciente jovens e sem outros fatores de risco para doenças cardiovasculares, mesmo que tenham um LDL elevado, já não precisam tomar estatinas. Por outro lado, pacientes com mais de 45 anos e com múltiplos fatores de risco cardiovascular, tais como hipertensão, diabetes, tabagismo e obesidade, podem precisar de estatinas, mesmo que o seu valor de LDL não seja muito elevado. O abjetivo atual não é mais tratar o valor do LDL, mas sim tratar pacientes com risco cardiovascular elevado.

Neste artigo vamos explicar o que mudou e quais são as recomendações mais atuais sobre o tratamento da dislipidemia com estatinas.

Se você procura mais informações sobre o colesterol alto, não deixe de ler também os seguintes artigos sobre o assunto:

• DIETA PARA BAIXAR O COLESTEROL ALTO
• COLESTEROL HDL, COLESTEROL LDL E TRIGLICERÍDEOS
• REMÉDIOS PARA BAIXAR O COLESTEROL ALTO
• 10 MEDIDAS PARA AUMENTAR O COLESTEROL HDL
• O QUE SÃO OS TRIGLICERÍDEOS?

Forma antiga de tratar o colesterol alto

A forma tradicional de tratar a dislipidemia dizia que quanto mais fatores de risco para doenças cardiovasculares o paciente tivesse, mais baixo deveria ser o valor do seu colesterol LDL. Grosso modo, podíamos resumir os alvos da seguinte forma:

• Paciente com até um fator de risco ? Colesterol LDL deveria ser menor que 160 mg/dL.
• Paciente com dois ou mais fatores de risco ? Colesterol LDL deveria ser menor que 130 mg/dL.
• Pacientes diabéticos ou com alto risco cardiovascular, principalmente aqueles já tiveram pelo menos um infarto ou AVC ? Colesterol LDL deveria ser menor que 100 mg/dL (alguns protocolos eram mais agressivos e indicavam LDL menor que 70 mg/dL).

Desta forma, todos os pacientes que não alcançassem os alvos estabelecidos com dietas e mudanças de hábitos de vida eram candidatos ao uso de um estatina. E o médico deveria a cada 6 meses solicitar dosagens sanguíneas do LDL para garantir que o paciente estava dentro do valor pretendido. Se não estivesse, aumentava-se a dose da estatina.

Esse modelo caiu em desuso. Não é mais assim que decidimos quem precisa de medicamentos para baixar o colesterol nem o quanto de medicamento deve ser usado.

Forma atual de tratar o colesterol alto

Desde 2013, a forma como tratamos os pacientes com colesterol elevado mudou, pois uma grande quantidade de estudos acumulados nas últimas décadas nos mostrou que as estatinas eram efetivas em reduzir o risco de doenças cardiovasculares em 20 a 30%, independentemente dos valores prévios do LDL. O que fazemos atualmente é: em vez de valorizarmos o valor do LDL isoladamente, tentamos identificar quais são os pacientes com maior risco de terem um evento cardiovascular nos próximos 10 anos e indicamos o uso de uma estatina para reduzir esse risco. Portanto, já não buscamos mais alcançar um valor alvo de LDL como antigamente. O simples fato do paciente com múltiplos fatores de risco tomar uma estatina já é suficiente para reduzir a chance dele ter um evento cardiovascular, mesmo que o medicamento não consiga trazer o LDL para os valores que antigamente considerávamos adequado.

É importante destacar que as estatinas não são efetivas pra todo mundo. Para os pacientes com baixo risco cardiovascular, mesmo que eles tenham um colesterol LDL elevado, a prescrição de uma estatina não parece oferecer muitas vantagens. Nesse grupo de baixo risco, o uso de estatina e a redução do colesterol LDL não têm efeitos relevantes na mortalidade. As estatinas só são efetivas para quem já teve um evento cardiovascular (por exemplo: infarto, insuficiência cardíaca ou AVC) ou para aqueles pacientes que apresentam grande chance de terem um evento cardiovascular, pois possuem múltiplos fatores de risco, tais como obesidade, diabetes, hipertensão, tabagismo, etc.

Vamos explicar com mais detalhes como saber se um determinado paciente pode se beneficiar ou não do tratamento com uma estatina.

Como calcular o risco de evento cardiovascular nos próximos 10 anos

O primeiro passo na hora de avaliar se um paciente precisa ou não de uma estatina é avaliar qual é o seu risco de desenvolver um evento cardiovascular nos próximos 10 anos. A forma mais utilizada para avaliar esse risco é através do Escore de Risco de Framingham, uma fórmula já amplamente estudada, que utiliza informações tais como idade, valores da pressão arterial, valores do colesterol, hábito de fumar, etc., para estimar o risco cardiovascular nos próximos 10 anos.

Se você quiser calcular o seu risco de desenvolver um evento cardiovascular nos próximos 10 anos, esse link fornece uma versão simples da calculadora:  http://www.einstein.br/Hospital/cardiologia/calculadoras-de-risco-cardiaco/risco-cardiaco-pelo-escore-de-riscode-framingham/Paginas/calcule-o-seu-risco-cardiaco-pelo-escore-de-risco-de-framingham.aspx.

É importante destacar que ao longo dos últimos anos novas versões do escore de risco de Framingham foram sendo desenvolvidas. As versões mais novas levam em conta mais fatores, tais como peso corporal e a existência de problemas de saúde, como diabetes, fibrilação atrial, claudicação (dor nas pernas ao andar por insuficiência arterial dos membros inferiores) e hipertrofia do ventrículo esquerdo. Uma versão mais completa da calculadora pode ser vista nesse link: http://danielpinto.net/ferramentas/risco_cv/. Essa calculadora mais completa é mais difícil de ser utilizada corretamente pela população leiga, motivo pelo qual sugerimos que você opte pela calculadora do primeiro link.

Os pacientes que mais se beneficiam do tratamento com estatinas são aqueles que possuem um risco de evento cardiovascular maior que 10% nos próximos 10 anos. Se o risco for mais que 20%, o benefício é ainda maior. Já os pacientes com menos de 10% só se beneficiam em situações específicas que serão explicadas a seguir.

Os novos consensos ainda não foram amplamente aceitos pela comunidade científica, e muitos médicos ainda resistem em adotá-los. Apesar de algumas críticas serem pertinentes, como a confiabilidade das calculadoras de risco, as novas diretrizes parecem mesmo ser melhores e mais bem embasadas que as anteriores. O que provavelmente acontecerá nos próximos anos é um aperfeiçoamento das recomendações atuais, conforme novos estudos forem sendo publicados.

Quem deve ser tratado com estatinas

De acordo com os consensos mais recentes, os pacientes que devem ser tratados com uma estatina são:

1- Pacientes com menos de 75 anos que já apresentam alguma doença cardiovascular estabelecida

Isso inclui pacientes que já tiveram pelo menos um episódio de infarto, ataque isquêmico transitório ou AVC. Também entram nesse grupo os pacientes com angina de peito, insuficiência arterial dos membros inferiores, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica em estágio avançado (estadio III ou mais de DRC) ou pacientes com um risco maior que 20% no escore de risco de Framingham.

Esse grupo de pacientes deve ser tratado com doses altas de estatinas, independentemente do valor basal do seu LDL. Estatinas sugeridas neste caso são: Rosuvastatina 20 a 40 mg por dia ou Atorvastatina 40 a 80 mg por dia. O objetivo é reduzir o valor do LDL em pelo menos 50% ou para um LDL abaixo de 100 mg/dL.

Para os pacientes com doença cardiovascular estabelecida, porém com mais de 75 anos de idade, a decisão de começar estatinas em doses elevadas deve ser individualizada, de acordo com o estado clínico do paciente e sua expectativa de vida.

2- Pacientes com colesterol LDL maior que 190 mg/dL

Esses pacientes com LDL muito elevado costumam ter hipercolesterolemia familiar e também devem ser tratados com altas doses de estatinas com objetivo de reduzir o LDL em pelo menos 50%.

3- Pacientes entre 45 e 75 anos que apresentam um LDL acima de 100 mg/dL e são diabéticos ou têm um escore de risco de Framingham acima de 10%

Pacientes que não têm doença cardiovascular estabelecida, mas se encaixam nos critérios acima devem ser tratados com estatinas em dose moderada, como por exemplo: Lovastatina 40 mg, Pravastatina 40 mg, Sinvastatina 40 mg, Atorvastatina 10 a 20 mg ou Rosuvastatina 5 a 10 mg.

Neste grupo de pacientes não é preciso monitorizar os valores de LDL. Não há um alvo específico a ser alcançado*, basta que o paciente tome o medicamento.

*Algumas sociedades de cardiologia preconizam uma redução de 30 a 50% no valor base de LDL.

Para os pacientes com menos de 45 ou mais de 75 anos a decisão deve ser individualizada, de acordo com as características clínicas do paciente.