Preciso Tomar Remédios Para Baixar o Colesterol?

Há muitos anos sabemos que existe uma relação direta entre os valores sanguíneos de colesterol, principalmente do colesterol LDL, e o risco de doenças cardiovasculares, tais como infarto agudo do miocárdio e AVC. Também não é nenhuma novidade que nos pacientes com dislipidemia (colesterol alto), o tratamento com o grupo de fármacos chamados estatinas (ex: rosuvastatina, sinvastatina, pravastatina, atorvastatina…) ajuda a reduzir a incidência de eventos cardiovasculares.

Até o momento, nenhuma outra classe de medicamentos mostrou-se tão eficaz na redução de mortalidade como as estatinas, motivo pelo qual esse é o fármaco que a maioria dos consensos indica como tratamento de primeira linha para a dislipidemia.

Até 2013, os médicos utilizam uma tabela de valores do colesterol LDL para decidir quando iniciar o tratamento. Se o paciente ultrapassasse determinado valor de LDL e não consegui reduzi-lo com dieta e mudanças de hábito de vida, o médico estava autorizado a iniciar uma estatina de forma a trazer o LDL de volta àquele valor predeterminado. O problema desse protocolo é que ele não era baseado em fortes evidências científicas e acabava por induzir um uso excessivo de estatinas em determinados pacientes, principalmente naqueles que tinham valores de LDL moderadamente elevados, mas não apresentavam outros fatores de risco.

Em 2013, várias sociedades médicas de cardiologia passaram a adotar novos consensos que alteravam a forma como a dislipidemia era tratada. Chegou-se a conclusão de que não havia estudos clínicos que apoiassem a utilização indiscriminada dos de valores alvos de LDL para decidir quem deveria tomar estatinas. Em vez de mirar um valor absoluto de LDL, os médicos agora utilizam fórmulas que calculam de forma individualizada o risco de um evento cardiovascular nos próximos dez anos para decidir quem precisa tomar estatinas.

Isso significa que paciente jovens e sem outros fatores de risco para doenças cardiovasculares, mesmo que tenham um LDL elevado, já não precisam tomar estatinas. Por outro lado, pacientes com mais de 45 anos e com múltiplos fatores de risco cardiovascular, tais como hipertensão, diabetes, tabagismo e obesidade, podem precisar de estatinas, mesmo que o seu valor de LDL não seja muito elevado. O abjetivo atual não é mais tratar o valor do LDL, mas sim tratar pacientes com risco cardiovascular elevado.

Neste artigo vamos explicar o que mudou e quais são as recomendações mais atuais sobre o tratamento da dislipidemia com estatinas.

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Forma antiga de tratar o colesterol alto

A forma tradicional de tratar a dislipidemia dizia que quanto mais fatores de risco para doenças cardiovasculares o paciente tivesse, mais baixo deveria ser o valor do seu colesterol LDL. Grosso modo, podíamos resumir os alvos da seguinte forma:

• Paciente com até um fator de risco ? Colesterol LDL deveria ser menor que 160 mg/dL.
• Paciente com dois ou mais fatores de risco ? Colesterol LDL deveria ser menor que 130 mg/dL.
• Pacientes diabéticos ou com alto risco cardiovascular, principalmente aqueles já tiveram pelo menos um infarto ou AVC ? Colesterol LDL deveria ser menor que 100 mg/dL (alguns protocolos eram mais agressivos e indicavam LDL menor que 70 mg/dL).

Desta forma, todos os pacientes que não alcançassem os alvos estabelecidos com dietas e mudanças de hábitos de vida eram candidatos ao uso de um estatina. E o médico deveria a cada 6 meses solicitar dosagens sanguíneas do LDL para garantir que o paciente estava dentro do valor pretendido. Se não estivesse, aumentava-se a dose da estatina.

Esse modelo caiu em desuso. Não é mais assim que decidimos quem precisa de medicamentos para baixar o colesterol nem o quanto de medicamento deve ser usado.

Forma atual de tratar o colesterol alto

Desde 2013, a forma como tratamos os pacientes com colesterol elevado mudou, pois uma grande quantidade de estudos acumulados nas últimas décadas nos mostrou que as estatinas eram efetivas em reduzir o risco de doenças cardiovasculares em 20 a 30%, independentemente dos valores prévios do LDL. O que fazemos atualmente é: em vez de valorizarmos o valor do LDL isoladamente, tentamos identificar quais são os pacientes com maior risco de terem um evento cardiovascular nos próximos 10 anos e indicamos o uso de uma estatina para reduzir esse risco. Portanto, já não buscamos mais alcançar um valor alvo de LDL como antigamente. O simples fato do paciente com múltiplos fatores de risco tomar uma estatina já é suficiente para reduzir a chance dele ter um evento cardiovascular, mesmo que o medicamento não consiga trazer o LDL para os valores que antigamente considerávamos adequado.

É importante destacar que as estatinas não são efetivas pra todo mundo. Para os pacientes com baixo risco cardiovascular, mesmo que eles tenham um colesterol LDL elevado, a prescrição de uma estatina não parece oferecer muitas vantagens. Nesse grupo de baixo risco, o uso de estatina e a redução do colesterol LDL não têm efeitos relevantes na mortalidade. As estatinas só são efetivas para quem já teve um evento cardiovascular (por exemplo: infarto, insuficiência cardíaca ou AVC) ou para aqueles pacientes que apresentam grande chance de terem um evento cardiovascular, pois possuem múltiplos fatores de risco, tais como obesidade, diabetes, hipertensão, tabagismo, etc.

Vamos explicar com mais detalhes como saber se um determinado paciente pode se beneficiar ou não do tratamento com uma estatina.

Como calcular o risco de evento cardiovascular nos próximos 10 anos

O primeiro passo na hora de avaliar se um paciente precisa ou não de uma estatina é avaliar qual é o seu risco de desenvolver um evento cardiovascular nos próximos 10 anos. A forma mais utilizada para avaliar esse risco é através do Escore de Risco de Framingham, uma fórmula já amplamente estudada, que utiliza informações tais como idade, valores da pressão arterial, valores do colesterol, hábito de fumar, etc., para estimar o risco cardiovascular nos próximos 10 anos.

Se você quiser calcular o seu risco de desenvolver um evento cardiovascular nos próximos 10 anos, esse link fornece uma versão simples da calculadora:  http://www.einstein.br/Hospital/cardiologia/calculadoras-de-risco-cardiaco/risco-cardiaco-pelo-escore-de-riscode-framingham/Paginas/calcule-o-seu-risco-cardiaco-pelo-escore-de-risco-de-framingham.aspx.

É importante destacar que ao longo dos últimos anos novas versões do escore de risco de Framingham foram sendo desenvolvidas. As versões mais novas levam em conta mais fatores, tais como peso corporal e a existência de problemas de saúde, como diabetes, fibrilação atrial, claudicação (dor nas pernas ao andar por insuficiência arterial dos membros inferiores) e hipertrofia do ventrículo esquerdo. Uma versão mais completa da calculadora pode ser vista nesse link: http://danielpinto.net/ferramentas/risco_cv/. Essa calculadora mais completa é mais difícil de ser utilizada corretamente pela população leiga, motivo pelo qual sugerimos que você opte pela calculadora do primeiro link.

Os pacientes que mais se beneficiam do tratamento com estatinas são aqueles que possuem um risco de evento cardiovascular maior que 10% nos próximos 10 anos. Se o risco for mais que 20%, o benefício é ainda maior. Já os pacientes com menos de 10% só se beneficiam em situações específicas que serão explicadas a seguir.

Os novos consensos ainda não foram amplamente aceitos pela comunidade científica, e muitos médicos ainda resistem em adotá-los. Apesar de algumas críticas serem pertinentes, como a confiabilidade das calculadoras de risco, as novas diretrizes parecem mesmo ser melhores e mais bem embasadas que as anteriores. O que provavelmente acontecerá nos próximos anos é um aperfeiçoamento das recomendações atuais, conforme novos estudos forem sendo publicados.

Quem deve ser tratado com estatinas

De acordo com os consensos mais recentes, os pacientes que devem ser tratados com uma estatina são:

1- Pacientes com menos de 75 anos que já apresentam alguma doença cardiovascular estabelecida

Isso inclui pacientes que já tiveram pelo menos um episódio de infarto, ataque isquêmico transitório ou AVC. Também entram nesse grupo os pacientes com angina de peito, insuficiência arterial dos membros inferiores, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica em estágio avançado (estadio III ou mais de DRC) ou pacientes com um risco maior que 20% no escore de risco de Framingham.

Esse grupo de pacientes deve ser tratado com doses altas de estatinas, independentemente do valor basal do seu LDL. Estatinas sugeridas neste caso são: Rosuvastatina 20 a 40 mg por dia ou Atorvastatina 40 a 80 mg por dia. O objetivo é reduzir o valor do LDL em pelo menos 50% ou para um LDL abaixo de 100 mg/dL.

Para os pacientes com doença cardiovascular estabelecida, porém com mais de 75 anos de idade, a decisão de começar estatinas em doses elevadas deve ser individualizada, de acordo com o estado clínico do paciente e sua expectativa de vida.

2- Pacientes com colesterol LDL maior que 190 mg/dL

Esses pacientes com LDL muito elevado costumam ter hipercolesterolemia familiar e também devem ser tratados com altas doses de estatinas com objetivo de reduzir o LDL em pelo menos 50%.

3- Pacientes entre 45 e 75 anos que apresentam um LDL acima de 100 mg/dL e são diabéticos ou têm um escore de risco de Framingham acima de 10%

Pacientes que não têm doença cardiovascular estabelecida, mas se encaixam nos critérios acima devem ser tratados com estatinas em dose moderada, como por exemplo: Lovastatina 40 mg, Pravastatina 40 mg, Sinvastatina 40 mg, Atorvastatina 10 a 20 mg ou Rosuvastatina 5 a 10 mg.

Neste grupo de pacientes não é preciso monitorizar os valores de LDL. Não há um alvo específico a ser alcançado*, basta que o paciente tome o medicamento.

*Algumas sociedades de cardiologia preconizam uma redução de 30 a 50% no valor base de LDL.

Para os pacientes com menos de 45 ou mais de 75 anos a decisão deve ser individualizada, de acordo com as características clínicas do paciente.