CHOQUE CIRCULATÓRIO

O choque circulatório, ou simplesmente choque, é um estado caracterizado por uma redução da perfusão de sangue nos tecidos, resultando em uma insuficiente oxigenação dos mesmos (hipóxia celular). A hipóxia se não revertida, leva a morte de células, que leva a morte de tecidos, que leva a falência múltipla de órgãos.

O choque circulatório está quase sempre associado a hipotensão, em geral menor que 90/60 mmHg (atenção, algumas pessoas podem ter níveis pressóricos próximo disto e não significar choque ou doença. Para ser choque tem que haver sinais de má perfusão).

Além da hipotensão, pacientes em choque costumam apresentar redução da produção de urina, fraqueza, diminuição do nível de consciência, alterações no padrão respiratório e uma pele fria e úmida.

Existem 3 tipos principais de choque:

– Choque hipovolêmico: Quando há uma grande redução do volume de sangue circulante, seja por sangramentos, desidratação ou em grandes queimados.

– Choque distributivo ou séptico: Quando há uma vasodilatação exagerada fazendo com que a pressão sanguínea caia apesar de volumes normais de sangue. É causado em geral por infecções bacterianas graves (sepse) ou anafilaxia (reação alérgica grave) (leia: O QUE É SEPSE E CHOQUE SÉPTICO ?)

– Choque cardiogênico: Quando a bomba cardíaca falha e não consegue promover uma circulação adequada de sangue. Ocorre nos infartos extensos, na insuficiência cardíaca avançada, nas arritmias graves e na embolia pulmonar (leia: INFARTO FULMINANTE | Causas e sintomas)

Uma vez estabelecido o estado de choque, este deve ser rapidamente revertido e sua causa diagnosticada.

O tratamento básico do choque é reposição vigorosa de líquidos. Se isso não for suficiente, lançamos mão de drogas que aumentam a pressão arterial. Esses medicamentos são administradas por infusão contínua até que o organismo consiga novamente manter a pressão arterial controlada sem ajuda. Nos casos de choque séptico, é necessário também o tratamento com antibióticos potentes.

Doentes em choque muitas vezes precisam de ventilação mecânica e hemodiálise devido a falência dos pulmões e rins, respectivamente.

O choque é um estado muito grave com uma taxa de mortalidade elevadíssima, principalmente se o tratamento não for iniciado precocemente.

FOTOS DE QUEIMADURAS

Esta é uma página com fotos e informações básicas sobre queimaduras de 1º, 2º e 3º graus, complementando as informações dadas nos textos:

– QUEIMADURAS | Graus e complicações
– QUEIMADURAS SIMPLES | Tratamento e cuidados básicos

No texto original é possível encontrar mais fotos além de uma detalhada explicação sobre os tipos de queimaduras, sua graduação, critérios de gravidade e cuidados iniciais básicos.

Queimaduras de 1º grau

Pele integra, lesões muito dolorosas, secas, avermelhadas, que ficam pálidas a digito pressão e não formam bolhas.

Queimaduras de 2º grau

Formação de bolhas e rotura da pele , lesões muito dolorosas, úmidas, avermelhadas. Nas queimaduras de 2º grau mais profundas, as lesões não ficam pálidas a digito pressão.

Atenção: as imagens abaixo podem ser consideradas chocantes para determinados grupos. Para vê-las em tamanho normal, clique na imagem.

Queimaduras de 3º grau

Destruição das camadas superficiais da pele indo até camadas mais profundas. As lesões são indolores e a aparência varia de lesões esbranquiçadas a lesões escuras. A pele é seca e inelástica.

Atenção: as imagens abaixo podem ser consideradas chocantes para determinados grupos.  Para vê-las em tamanho normal, clique na imagem.

PACIENTES NA UTI – unidade de tratamento intensivo

Ter um parente ou amigo internado em um hospital é uma experiência desagradável. Quanto esta internação é em uma unidade de tratamento intensivo (UTI), o sentimento é ainda pior.

Estar internado em uma UTI indica que o caso inspira cuidados. O paciente que precisa de uma unidade de tratamento intensivo é aquele que necessita de monitorização constante dos seus sinais vitais, do estado hemodinâmico e da função respiratória.

A quantidade de máquinas ligadas e de procedimentos médicos invasivos, associados ao pouco tempo permitido de visita, costumam deixar os familiares muito confusos, assustados e estressados.

Para tentar diminuir esse trauma, vou explicar o princípio das máquinas acopladas aos pacientes de um UTI e os procedimentos mais usados pelos médicos.

MONITOR CARDÍACO

Monitor cardíaco

Todo paciente internado em uma UTI precisa estar monitorizado. O monitor serve para a equipe médica avaliar de modo contínuo e “ao vivo” os sinais vitais do paciente. Através de eletrodos, aparelhos de pressão automatizados e sensores ligados ao paciente é possível acompanhar a frequência cardíaca e respiratória, a pressão arterial e a saturação de oxigênio do sangue. O monitor cardíaco também nos fornece um traçado simples de eletrocardiograma, onde é possível identificar o surgimento de arritmias cardíacas.

O monitor é programado para alarmar sempre que houver:
– Acelerações ou desacelerações da frequência cardíaca.
– Picos hipertensivos ou hipotensão.
– Queda da saturação de oxigênio no sangue.

BOMBAS INFUSORAS

Pacientes internados em unidades de terapia intensiva frequentemente necessitam de drogas infundidas de modo contínuo. A bomba infusora permite a administração venosa de drogas em ritmo constante. Estas bombas podem ser usadas para administração de insulina, antibióticos, diuréticos, aminas vasopressoras (drogas usadas para aumentar a pressão arterial em caso de hipotensão persistente), sedativos, hipotensores, etc.

É muito comum os uso de bombas infusoras em pacientes em choque circulatório, que apresentam uma pressão arterial muito baixa, insuficiente para a perfusão de órgãos e tecidos (leia: CHOQUE CIRCULATÓRIO).

Bomba infusora de medicamentos

O tratamento do choque visa o aumento da pressão arterial, de modo a garantir uma boa perfusão de sangue para os órgãos. Esta elevação da pressão arterial é feita através da infusão de drogas. As mais usadas são a noradrenalina e a dopamina. Como ambas são drogas muito potentes e de curtíssima duração, elas precisam ser administradas continuamente e com velocidade estável.

Assim como podemos tratar hipotensões com medicamentos, um pico hipertensivo de difícil controle também pode ser controlado pela administração de venosa de drogas através de uma bomba infusora. Deste modo, conseguimos administrar drogas muito potentes para uma redução gradual e controlada da pressão arterial, sem risco de causar uma hipotensão.

A bomba infusora também é usada nos casos em que precisamos manter os pacientes sedados, como naqueles que estão em ventilação mecânica (explico a ventilação mecânica mais abaixo). Esta sedação é conhecida popularmente como coma induzido (leia: COMA INDUZIDO). As drogas mais usadas para sedação são os benzodiazepínicos (ex: Midazolan), Fentanil ou Propofol.

Em doente diabéticos com níveis de glicose descontrolados, também podemos usar a bomba para uma lenta e contínua administração de insulina.

PUNÇÃO DE VEIA CENTRAL

Cateter venoso central na veia subclávia

O paciente que precisa de UTI costuma não estar em condições de tomar comprimidos. Além disso, muitos dos medicamentos usados em situações graves só existem na forma de administração venosa. Isto significa que o paciente em uma unidade de terapia intensiva recebe diariamente dezenas de medicamentos através de suas veias.

Nem todas as drogas podem ser administradas nas pequenas veias periféricas que temos nos braços. Dois exemplos comuns são as drogas para aumentar a pressão arterial, usadas no choque circulatório, e a nutrição parenteral, usada quando os pacientes são incapazes de se alimentar. Nestas situações, o tratamento só pode ser administrado em veias de grande calibre, que costumam ficar em áreas profundas do corpo. As veias profundas mais utilizadas são a veia subclávia (exemplo na foto ao lado), a veia jugular interna ou a veia femoral. O médico escolhe uma destas veias e implanta um cateter para poder administrar as drogas necessárias.

O cateter venoso profundo também pode ser usado nos casos em que não se consegue mais puncionar uma veia periférica dos braços ou das pernas. Se o paciente precisa de drogas intravenosas e não apresenta veias adequadas nos braços, uma veia profunda pode ser a solução.

VENTILADOR MECÂNICO

Ventilador mecânico

Uma das principais indicações de internação em uma UTI é a insuficiência respiratória, com necessidade de ventilação mecânica (respirador artificial). Se o paciente tem uma doença pulmonar e/ou cardíaca que dificulte sua respiração, o mesmo precisa de auxílio mecânico para não evoluir para parada respiratória.

O ventilador mecânico é uma máquina que garante a entrada de oxigênio nos pulmões do doentes que apresentam insuficiência respiratória, isto é, incapacidade de manter boa oxigenação dos tecidos. O respirador mecânico é capaz de fornecer oxigênio mesmo que o paciente já não consiga respirar por conta própria.

Intubação orotraqueal

Para se acoplar o paciente a um ventilador mecânico é necessário primeiro que o mesmo seja submetido a intubação das vias respiratórias. A intubação orotraqueal consiste na introdução pela vias aéreas de um tubo plástico semirrígido, para que este possa ser ligado ao respirador.

Pacientes que necessitam de ventilação mecânica por vários dias são normalmente submetidos a uma traqueostomia. Deste modo, o tubo pode ser ligado diretamente à traqueia, não precisando mais passar pela boca. Este procedimento reduz os riscos de complicações, como lesões das cordas vocais, pneumonias e extubações involuntárias.

CATETERISMO VESICAL

Cateter vesical

Todo paciente com sinais de instabilidade hemodinâmica é submetido ao cateterismo da bexiga. Deste modo, conseguimos aferir precisamente o débito urinário do paciente.

Além de ajudar na avaliação do funcionamento dos rins, que é um dos primeiros a sofrer quando há instabilidade, a quantidade de urina produzida em 24 horas nos auxilia no planejamento do volume de líquidos que será infundido ao longo do dia.

Pacientes graves, com instabilidade dos sinais vitais, costumam apresentar insuficiência renal aguda, ou seja, uma ausência de funcionamento dos rins (leia: ENTENDA A INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA). Um dos sinais de sofrimento dos rins é a diminuição da diurese, ou seja, da produção de urina. Quando o paciente está com um sonda urinária é possível medir a produção horária de urina, sendo fácil detectar alterações da diurese.

Máquina de hemodiálise

HEMODIÁLISE

A insuficiência renal aguda é uma complicação comum nos pacientes em estado crítico internados em um CTI. Quando os rins param de funcionar, é preciso inciar um tratamento chamado hemodiálise (leia: HEMODIÁLISE – Entenda como ela funciona).

A máquina de hemodiálise procura fazer o papel do rins, retirando as toxinas do organismo e controlando o volume de água e os níveis de eletrólitos (sais minerais) do sangue.

O paciente ficará fazendo hemodiálise até que os seus rins mostrem sinais de recuperação. As sessões de hemodiálise podem ser contínuas, isto é, por 24h ininterruptas, ou por apenas algumas horas durante o dia, dependendo da gravidade do caso.

Existem vários outros procedimentos médicos invasivos realizados em uma UTI. Os que foram descritos aqui neste texto são apenas os mais comuns. É importante frisar que o paciente que necessita de uma unidade de tratamento intensivo normalmente apresenta falência de um ou mais órgãos vitais. Os procedimentos descritos acima visam monitorar e substituir essas funções até que o organismo seja novamente capaz de desempenhar esse trabalho por conta própria.

Por que os pacientes na UTI ficam inchados?

Uma das coisas que mais assusta e chama a atenção dos familiares é o edema (inchaço) generalizado que os pacientes internados apresentam (leia também: INCHAÇOS E EDEMAS). O edema é nada mais do que excesso de água na pele.

Pacientes com doenças graves costumam apresentam um quadro de inflação em todo o organismo. Nossos vasos sanguíneos apresentam poros microscópicos que permitem a passagem de água de dentro para fora e de fora para dentro, conforme o organismo ache necessário.Quando estamos com um estado de inflação sistêmica, esses poros aumentam de tamanho, permitindo a passagem além do desejado de água do sangue para os tecidos, principalmente para a pele.

Além da inflamação dos vasos sanguíneos, mais três fatores contribuem para o edema:
– Redução da produção de urina, o que provoca retenção de líquidos.
– Administração excessiva de líquidos através de soros e medicamentos.
– Diminuição das proteínas no sangue, que ajudam a segurar a água dentro dos vasos.

Apesar de assustar, o edema da pele por si só não traz grandes riscos. Ele é basicamente uma consequência do estado grave do paciente. Conforme há melhora do quadro clínico, o organismo consegue restaurar a distribuição normal da água corporal. Em geral, quando recebem alta hospitalar, os pacientes já não estão mais inchados.

Por que os pacientes ficam desorientados na UTI?

É muito comum os pacientes graves e com longo tempo de internação apresentarem o que chamamos de delirium. O delirium é um quadro de confusão mental aguda, que provoca várias alterações do estado mental do paciente. O quadro é transitório é costuma desaparecer conforme o estado geral do paciente melhora. Falamos sobre delirium em detalhes neste texto: DELIRIUM | Confusão mental.

O QUE É O COMA INDUZIDO?

Quem já não leu ou ouvir falar que fulano de tal está em coma induzido? Este termo é muito usado na imprensa e, às vezes, leva a conclusões equivocadas. O nome correto do coma induzido é sedação.

Neste texto vamos abordar os seguintes questões sobre o coma induzido:

• O que é o coma?
• O que é o coma induzido?
• Para que serve o coma induzido?
• Como se induz um coma?
• Quanto tempo o paciente demora para sair do coma induzido?
• Pacientes em coma podem ouvir os familiares?

Para uma melhor compreensão deste texto, sugerimos também a leitura de: ENTENDA O QUE ACONTECE COM OS PACIENTES NA UTI.

O que é o coma?

Dá-se o nome de coma ao estado de redução da consciência com perda parcial ou completa da responsividade aos estímulos externos. Falando de modo mais simples, o coma é uma redução do nível de consciência, estando o paciente incapaz de interagir adequadamente com o meio externo.

Há vários graus de coma. Uma pessoa em coma  pode estar inconsciente, mas ainda ser capaz de apresentar alguma resposta a estímulos dolorosos ou a chamados vigorosos.

Para avaliar a profundidade do coma, usamos uma escala chamada “escala de coma de Glasgow”, onde são levados em conta a resposta verbal, motora e abertura dos olhos aos chamados e a dor. São feitos testes simples com o paciente para observar como o mesmo reage a certos estímulos, como dor ou sons. Esta escala avalia o grau de consciência do indivíduo. A classificação varia de 3 a 15 pontos. A pontuação mínima (3 pontos) é dada quando o doente não responde a nenhum estimulo (coma profundo), e a máxima (15 pontos), em pessoas normais que não estão com seu estado de consciência afetado.

O coma normalmente acontece em casos de agressão ao sistema nervoso central, nomeadamente do tronco cerebral, área que controla o estado de consciência. Alguns comas são reversíveis, outros não.

Exemplos de situações que podem levar ao coma:
– Traumatismo craniano.
– Infecção do sistema nervoso central, como no caso de meningite (leia: MENINGITE | Sintomas e vacina).
– Tumores do cérebro.
– AVC (leia: 7 SINTOMAS DO AVC).
– Distúrbios metabólicos, como hipoglicemia, hiperglicemia, hipotireoidismo grave, insuficiência renal avançada, etc.
– Intoxicação, como coma alcoólico.

Perder a consciência é perigoso?

O estado de coma é perigoso porque o indivíduo inconsciente perde a capacidade de proteger suas vias aéreas, podendo facilmente aspirar secreções ou se asfixiar com a própria língua. O paciente normalmente perde o reflexo da tosse e a capacidade de engolir saliva. A aspiração de qualquer material que está na boca (saliva, água, vômitos…) é chamada de broncoaspiração e costuma causar pneumonias graves, além do risco de parada respiratória por obstrução da via aérea. Por isso, todo paciente com pontuação de Glasgow menor que 8 deve ser intubado para conseguir respirar sem risco de broncoaspiração.

O que é o coma induzido?

O chamado coma induzido é nada mais do que uma sedação farmacológica controlada, isto é, um estado de inconsciência provocado pela equipe médica através de drogas sedativas.

As pessoas tendem a imaginar que o coma induzido é uma forma de desligar o cérebro para que este descanse e possa se recuperar de uma agressão. Na verdade o cérebro nunca para. Ele é quem controla funções vitais, como a frequência cardíaca, respiratória, temperatura corporal… A consciência é apenas uma das funções do sistema nervoso central. Se realmente desligássemos o cérebro, o paciente morreria. O que fazemos é dar medicamentos que causam sedação.

Para que serve o coma induzido?

A sedação do paciente pode estar indicada em várias situações. Em geral, a sedação tem como objetivos:

? Manter a segurança e o bem-estar do paciente.
? Minimizar a dor física e desconforto.
? Controlar a ansiedade, minimizar o trauma psicológico e induzir amnésia.
? Acalmar o paciente e tornar a realização de procedimentos segura.

A causa mais comum para o uso da sedação é a necessidade de ventilação mecânica. O uso dos chamados respiradores artificiais está indicado nos casos em que o paciente não é capaz de manter boas oxigenações sem auxílio. Isto é muito comum em casos de infecção pulmonar, como em pneumonias graves. Se o pulmão está gravemente doente, ele tem dificuldade em oxigenar o sangue e o paciente pode entrar em insuficiência respiratória.

Pacientes com traumatismos cranianos podem deixar serem capazes de respirar espontaneamente, sendo esta outra indicação para o uso da ventilação mecânica.

Agora, imagine um tubo na sua garganta estimulando movimentos respiratórios através de fluxos cíclicos de ar vindos de uma máquina. Imagine você querer expirar e a maquina inspirar; você querendo respirar devagar e maquina respirar rápido; você querer tossir e a máquina não deixar. Para ocorrer uma ventilação mecânica eficaz, o paciente não pode “brigar” com o ventilador, por isso, o mesmo costuma estar sedado.

Além da ventilação mecânica, existem dezenas de outras indicações para sedar um paciente. Por exemplo, pacientes que apresentam intensa dor também podem ser sedados, isto é comum em politraumatizados e grandes queimados. Nestes casos, a sedação é feita junto com analgesia.

Indivíduos internados com quadro de agitação, que possam cair da cama ou que coloquem em risco seu tratamento, como aqueles que arrancam soros, sondas e cateteres, ou que não colaboram com procedimentos médicos de risco, como biópsias, endoscopias e pequenas cirurgias, também costumam receber sedativos. Neste caso a sedação é mais leve, o suficiente apenas para acalmá-los.

Durante as cirurgias com anestesia geral, os doentes são sedados e ficam em ventiladores mecânicos. Na anestesia a sedação vem acompanhada de analgesia e relaxamento muscular. O paciente, além de estar inconsciente, não pode sentir dor nem se mover durante o ato cirúrgico. A sedação da anestesia é feita com drogas de ação muito curta, pois o objetivo é que o paciente consiga acordar quando a cirurgia acaba (leia: ANESTESIA GERAL | Quais os riscos?). Por vezes, ao final do ato cirúrgico, o paciente pode não conseguir manter um boa oxigenação por conta própria, precisando permanecer sedado e no ventilador por mais algum tempo. Esta situação é mais comum em paciente graves, idosos ou com doença pulmonar ou cardíaca prévia. Pessoas jovens e saudáveis saem facilmente da ventilação mecânica.

Portanto, o coma induzido é uma manobra que nós médicos utilizamos para podermos implementar o tratamento necessário para manter um paciente grave vivo. Como já foi explicado, não chamamos de coma induzido, mas sim de sedação. Chamamos de coma apenas os casos de redução do nível de consciência não provocados intencionalmente pela equipe médica.

Intensidade da sedação

Existem várias indicações para se sedar o paciente, e para cada uma delas o nível de sedação indicado é diferente. Assim como a escala Glasgow de coma é usada para aferir o nível de consciência dos paciente em coma, na sedação também há critérios clínicos para controlarmos o grau de sedação do paciente. Uma das escalas mais usadas é a “escala de Ramsey de sedação”. Apenas como ilustração, a escala é feita assim:

Ramsey 1: paciente consciente; agitado e/ou inquieto.
Ramsey 2: paciente consciente; cooperativo, orientado e tranquilo.
Ramsey 3: paciente consciente, mas responde apenas a comandos.
Ramsey 4: paciente superficialmente inconsciente, porém com resposta rápida a estímulo auditivo alto ou a toques na glabela (região da testa entre as sobrancelhas).
Ramsey 5: paciente inconsciente; resposta lenta a estímulo auditivo alto ou a toques na glabela.
Ramsey 6: paciente inconsciente, sem resposta ao toque da glabela ou estímulo auditivo alto.

Por que o paciente em coma é sedado?

Mesmo pessoas em coma podem precisar de sedação. Dou o exemplo de um politraumatizado. Esta pessoa pode ter um traumatismo craniano e estar em um grau de coma que não seja suficiente para estar consciente, porém, não é tão profundo que consiga ficar conectado a um ventilador mecânico sem brigar com a máquina. Nestes casos, é necessário sedar o paciente e aprofundar seu coma para que ele possa ser tratado. Depois de alguns dias, dependendo da melhora clínica, retira-se a sedação para se poder avaliar o verdadeiro grau da lesão neurológica.

Pacientes em coma induzido demoram quanto tempo para acordar?

Depende. Alguns pacientes acordam após algumas horas, outros demoram vários dias. Alguns fatores contribuem o paciente demorar a acordar, entre eles podemos citar:

– Uso prolongado de drogas sedativas.
– Uso de doses elevadas de drogas sedativas.
– Uso de drogas sedativas de vida longa.
– Pacientes com doença grave ou múltiplas doenças.
– Pacientes idosos .
– Pacientes com lesão do sistema nervoso central.
– Pacientes com insuficiência renal ou hepática

É também importante salientar que alguns pacientes podem nunca acordar se houver grave lesão cerebral, como por exemplo, pessoas com grave traumatismo craniano, AVC hemorrágico ou parada cardíaca prolongada.

Nos casos em que há suspeita de lesão cerebral, as sequelas neurológicas só podem ser definidas após vários dias de suspensão dos sedativos. Enquanto houver drogas na circulação, é difícil definir se o paciente apresenta ou não sequelas neurológicas.

Pacientes em coma ou sedados conseguem ouvir os familiares?

Esta é uma das dúvidas mais comuns dos familiares. Como já foi explicado, existem graus distintos de coma e sedação. Um dos modos de se avaliar a profundidade do estado de inconsciência é através da resposta aos sons. Portanto, há casos em que o paciente pode escutar, sim, as vozes dos familiares. A grande questão é saber se o paciente entende o que lhe dizem. Em casos de sedação ou coma superficial é bem provável que o paciente seja capaz de compreender algumas coisas e reconhecer a voz da família.

O problema é que muitas das drogas usadas na sedação tem efeito amnésico. Esta amnésia para fatos recentes é importante, pois permanecer vários dias no hospital é muito estressante. O paciente sofre muito, seja pela imobilidade, pelas múltiplas picadas de agulha, pelos tubos inseridos em seu corpo, pela falta de noção do tempo, etc. A amnésia torna a situação muito mais suportável e faz com que o paciente não tenha traumas psicológicos após a alta hospitalar. Portanto, não adianta perguntar ao paciente se ele ouvia algo enquanto estava sedado; mesmo que tenha ouvido, é bem provável que ele não vá se lembrar.

Nos casos de coma ou sedação profunda, é pouco provável que o paciente mantenha algum contato com o meio externo. O cérebro naquele momento não é capaz de processar estímulos externos. Movimentos involuntários podem ocorrer devido a sons, mas isso não significa que o paciente tenha noção do que está ocorrendo.

Este post também está disponível em: Espanhol

O QUE SÃO A SEPSE E O CHOQUE SÉPTICO?

A sepse, também chamada de septicemia ou sepsis, é um problema que ocorre nos pacientes com infecções graves, caracterizada por um intenso estado inflamatório em todo o organismo. A sepse é desencadeada pela invasão da corrente sanguínea por agentes infecciosos, principalmente bactérias ou vírus, por isso, é habitualmente chamada pelo público leigo de infecção do sangue, bactéria no sangue ou infecção generalizada.

O que é sepse

De modo simples, sepse é a doença que surge quando germes, principalmente bactérias, invadem a corrente sanguínea e provocam uma intensa resposta inflamatória por todo o organismo.

Vamos elaborar um pouco mais essa explicação.

Toda a vez que o nosso corpo é invadido por microrganismos, o nosso sistema imunológico é ativado para que possamos combater o agente invasor. Uma das formas usadas pelas nossas células de defesa para atacar agentes infecciosos é através da liberação de mediadores químicos que provocam uma resposta inflamatória. A inflamação que surge em locais infectados não é provocada pela bactéria, mas sim pela resposta imunológica do corpo. Criar um processo inflamatório é uma forma de defesa do organismo. A vermelhidão, a dor, o calor e o pus característicos de feridas infectadas são o resultado da batalha entre o sistema imunológico e os germes invasores.  Para entender melhor o processo inflamatório, leia: O QUE É INFLAMAÇÃO? O QUE É UM ABSCESSO?.

Geralmente, as infecções começam em locais específicos do organismo, como pele, pulmões, vias urinárias, ouvidos, etc. Exemplos de infecções bacterianas localizadas em um ponto específico do corpo:

– Pneumonia ? infecção do pulmão (Leia: PNEUMONIA | Sintomas e tratamento).
– Cistite ? infecção da bexiga (Leia: CISTITE | Sintomas e tratamento).
– Otite ? infecção do ouvido (Leia: OTITE MÉDIA | Dor de ouvido).
– Erisipela? infecção da pele (Leia: ERISIPELA | CELULITE | Sintomas e tratamento).
– Meningite ? infecção das meninges e do sistema nervoso (leia: MENINGITE | Sintomas, transmissão e vacina).

Em um primeiro momento, as bactérias estão alojadas em um órgão, como o pulmão, e são combatidas pelos nossos mecanismos de defesa. Se a infecção não for controlada, essas bactérias se multiplicam e começam a migrar em massa para outros pontos, podendo chegar a um vaso e ter pleno acesso à circulação sanguínea. Pequenas quantidades de bactérias podem cair no sangue em situações triviais, como durante a escovação dos dentes ou quando ralamos o joelho no chão. Poucas bactérias no sangue são rapidamente inativadas e controladas pelo sistema imunológico sem que isso provoque qualquer repercussão clínica relevante.

O problema surge quando grandes quantidades de bactérias chegam em massa à corrente sanguínea, espalhando-se pelo corpo. Como as células de defesa precisam agir em vários pontos ao mesmo tempo para combater a infecção, elas acabam desencadeando um processo inflamatório difuso. Todo mundo já teve uma inflamação, seja no dente, na pele ou em qualquer outro ponto do corpo. Imagine esse processo ocorrendo internamente e de modo simultâneo em vários vasos sanguíneos e órgãos. É como uma guerra sendo travada dentro do seu corpo. Isso é a infecção generalizada, chamada de sepse pelos médicos.

Existem graus de gravidade da sepse. Algumas bactérias são mais virulentas que outras, e cada organismo tem uma capacidade maior ou menor de lidar com agentes invasores, provocando mais ou menos inflamação. Pacientes saudáveis com infecções provocadas por bactérias menos agressivas costumam controlar bem suas infecções, não evoluindo para quadros de sepse mais severa. Por outro lado, pacientes idosos, já previamente enfermos por outras doenças, costumam ter dificuldades para lidar com a presença de bactérias no sangue.

Quais são as consequências da sepse grave?

O processo inflamatório difuso da sepse grave causa uma dilatação dos vasos sanguíneos, provocando uma queda da pressão arterial, que, em casos graves, pode levar a um estado de choque circulatório (chamado choque séptico). Os mediadores químicos inflamatórios também provocam um aumento da permeabilidade dos vasos sanguíneos, facilitando o extravasamento de líquidos para órgãos como pele e pulmões. O paciente séptico pode ficar todo edemaciado (inchado) e com água nos pulmões.

Essas alterações da permeabilidade dos vasos sanguíneos e da pressão arterial provocam uma redução do aporte de oxigênio e nutrientes aos tecidos, levando à hipóxia (falta de oxigênio) e falência dos mesmos. O sistema de coagulação também pode ser afetado. Um dos eventos mais dramáticos da sepse é a coagulação intravascular disseminada (CIVD), um processo no qual o sistema da coagulação fica descontrolado, ocorrendo simultaneamente tromboses e hemorragias.

Quando a sepse é grave, os rins e o fígado param de funcionar, o coração fica mais fraco, o cérebro funciona mal e os pulmões ficam cheios de água. O paciente pode, então, apresentar a temida falência de múltiplos órgãos.

Quanto mais grave for a sepse, maior é o risco de morte. A sepse severa chega a ter uma mortalidade maior que 50%, mesmo com adequado tratamento médico.

Sintomas da sepse

Qualquer infecção pode levar à sepse. Muitos de vocês provavelmente já tiveram uma sepse em estágio inicial. Para se caracterizar uma sepse basta apresentar uma infecção e 2 dos 4 sinais e sintomas descritos a seguir:

– Temperatura corporal maior que 38ºC ou menor que 35ºC.
– Frequência cardíaca maior que 90 batimentos por minuto.
– Frequência respiratória maior que 20 incursões por minutos.
– No hemograma: leucócitos acima de 12,000 ou abaixo 4000 cel/mm3  (leia: HEMOGRAMA | Entenda os seus resultados).

Na verdade, até uma gripe mais forte pode fazer com que o paciente apresente critérios para sepse. Ter critérios para sepse não significa que o paciente esteja muito grave ou que vá morrer. Esses critérios são sinais de alerta para os médicos, indicando que o paciente deve ser bem tratado para que o quadro não evolua de forma desfavorável. Você pode ter uma amigdalite e ter critérios para sepse, mas basta tratar a infecção adequadamente que a maioria das pessoas irá se recuperar. Por outro lado, se o paciente for negligente e não procurar atendimento médico, a infecção, que inicialmente estava restrita à garganta, pode se espalhar pelo sangue e ficar muito mais difícil de ser controlada. Uma sepse branda pode virar uma sepse grave.

Um paciente com um quadro de infecção com febre alta e calafrios, que começa a ficar mais cansado, mais prostrado, perde o apetite e não consegue sair da cama, apresenta sinais de uma sepse que está se agravando. Idosos com bactérias no sangue podem não ter febre, mas costumam apresentar grande prostração, desorientação e confusão mental. A avaliação médica e o tratamento com antibiótico são importantes para evitar que o quadro evolua de forma catastrófica.

Considera-se sepse grave aquelas que apresentam:

– Hipotensão ou choque circulatório.
– Piora da função dos rins.
– Queda do número de plaquetas.
– Alteração do estado de consciência.
– Dificuldade respiratória.
– Alterações da coagulação.
– Diminuição da função do coração.

A sepse é contagiosa?

Não. A sepse em si não é algo que possa ser transmitido de uma pessoa para outra. A sepse é o agravamento de uma infecção previamente estabelecida. É, por exemplo, uma infecção urinária ou uma pneumonia que está evoluindo de forma perigosa e se espalhando pelo corpo.

Logicamente, se a causa da sepse for uma doença contagiosa, como uma meningite bacteriana, por exemplo, ter contato com este paciente séptico pode ser perigoso, pois há risco de transmissão da meningite.

Portanto, o que é contagioso não a sepse em si, mas sim a infecção bacteriana que a está provocando. Se a bactéria que provoca a sepse não é contagiosa, não há nenhum problema em ter contato com o paciente séptico.

Tratamento da sepse e do choque séptico

O tratamento da sepse deve ser iniciado o mais rápido possível. Quanto maior e mais difusa for a inflamação sistêmica, menor é a resposta ao tratamento e maior é a mortalidade. Além da gravidade da infecção generalizada, outro fator importante no prognóstico é a capacidade do paciente de lutar contra a infecção.

São fatores de pior prognóstico na sepse e no choque séptico:

• Extremos de idade (recém-nascidos ou idosos têm menos resistência contra infecções).
• Diabetes Mellitus (leia: SINTOMAS DO DIABETES).
• Cirrose (leia: CIRROSE HEPÁTICA | Sintomas e causas).
• Insuficiência renal crônica (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA | Sintomas e tratamento).
• Insuficiência cardíaca (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA | Causas e sintomas).
• Imunossupressão (como portadores do HIV, transplantados ou pacientes com câncer).

O tratamento inicial da sepse é com antibióticos para eliminar as bactérias no sangue e interromper o fator de estímulo ao processo inflamatório. Se houver sinais de queda da pressão arterial, é essencial a imediata reposição de líquidos por via intravenosa para reverter a hipotensão. Quanto mais rápido se inicia o tratamento contra a sepse, maior é a chance de sucesso.

Nos casos de choque séptico pode ser necessário uso de medicamentos para estabilizar a pressão arterial. Muitos paciente evoluem com insuficiência respiratória e/ou renal, necessitando de ventilação mecânica e/ou hemodiálise (leia: HEMODIÁLISE| Como funciona, cateter e fístulas). Quanto mais órgãos param de funcionar, maior o risco de evolução para o óbito. Portanto, pacientes que precisam de aparelhos para respirar, hemodiálise, drogas para controlar a pressão arterial, etc., apresentam elevado risco de morte.

Pacientes com sepse grave ou choque séptico devem ser tratados, preferencialmente, em uma unidade de tratamento intensivo (UTI) (leia: ENTENDA O QUE ACONTECE COM OS PACIENTES NA UTI).

QUEIMADURAS | Graus e complicações

Quando falamos em queimaduras da pele, logo nos vem à cabeça as queimaduras térmicas, porém, existem outros tipos de queimaduras, nomeadamente queimaduras químicas, elétricas, por radiação, por frio e até por fricção. Neste texto vamos explicar como se calcula o grau das queimaduras e sua extensão, e quais são as complicações possíveis dos grandes queimados.

Se você está a procura dos cuidados inicias de queimaduras simples, leia: QUEIMADURAS SIMPLES | Tratamento e cuidados básicos. Sugerimos, porém, que leia este texto antes, pois o mesmo contém conceitos importantes que o ajudarão a entender melhor as queimaduras simples.

Para ver fotos de queimaduras: QUEIMADURAS | Fotos.
Para ler sobre as lesões provocadas pela inalação de fumaça nos incêndios, leia: INALAÇÃO DE FUMAÇA EM INCÊNDIOS.

Graus de queimadura

As queimaduras são classificadas de acordo com a sua profundidade e tamanho, sendo geralmente mensuradas pelo percentual da superfície corporal acometida.

Classicamente as queimaduras são classificadas em 1º, 2º e 3º graus, de acordo com a camada de pele acometida.

Queimaduras de primeiro grau: também chamada de queimadura superficial, são aquelas que envolvem apenas a epiderme, a camada mais superficial da pele. Os sintomas da queimadura de primeiro grau são intensa dor e vermelhidão local, mas com palidez na pele quando se toca. A lesão da queimadura de 1º grau é seca e não produz bolhas. Geralmente melhoram após 3 a 6 dias, podendo descamar e não deixam sequelas.

Queimaduras de 2º grau: atualmente é dividida em 2º grau superficial e 2º grau profundo. A queimadura de 2º grau superficial é aquela que envolve a epiderme e a porção mais superficial da derme. Os sintomas são os mesmos da queimadura de 1º grau incluindo ainda o aparecimento de bolhas e uma aparência úmida da lesão. A cura é mais demorada podendo levar até 3 semanas; não costuma deixar cicatriz mas o local da lesão pode ser mais claro.

As queimaduras de 2º grau profundas são aquelas que acometem toda a derme, sendo semelhantes às queimaduras de 3º grau. Como há risco de destruição das terminações nervosas da pele, este tipo de queimadura, que é bem mais grave, pode até ser menos doloroso que as queimaduras mais superficiais. As glândulas sudoríparas e os folículos capilares também podem ser destruídos, fazendo com a pele fique seca e perca seus pelos. A cicatrização demora mais que 3 semanas e costuma deixas cicatrizes

Queimaduras de 3º grau: são as queimaduras profundas que acometem toda a derme e atinge tecidos subcutâneos, com destruição total de nervos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e capilares sanguíneos, podendo inclusive atingir músculos e estruturas ósseas. São lesões esbranquiçadas/acinzentadas, secas, indolores e deformantes que não curam sem apoio cirúrgico, necessitando de enxertos.

Extensão da queimadura

Além da profundidade da queimadura, também é importante a extensão da lesão. Todo paciente com lesões de 2º ou 3º grau devem ser avaliados em relação ao percentual da área corporal atingida, de acordo com o diagrama exposto ao lado. Quanto maior a extensão das queimaduras, maiores os riscos de complicações e morte.

O diagrama não tem valor para queimaduras de 1º grau ou queimaduras solares. Não é preciso entrar em pânico se após um dia de sol você ficar com mais de 50% do corpo queimado.

Se as queimaduras não acometem um região inteira do corpo, um modo simples de calcular a extensão da lesão é usar a área de uma palma da mão como equivalente a 1% da superfície corporal.

A classificação de gravidade é feita da seguinte modo:

a) Queimadura leve:

– Menos de 10% da superfície corporal de um adulto com queimaduras de 2º grau.
– Menos de 5% da superfície corporal de uma criança ou idoso com queimaduras de 2º grau.
– Menos de 2% da superfície corporal com queimaduras de 3º grau.

b) Queimadura moderada:

– 10 a 20% da superfície corporal de um adulto com queimaduras de 2º grau.
– 5 to 10% da superfície corporal de uma criança ou idoso com queimaduras de 2º grau.
– 2 to 5% da superfície corporal com queimaduras de 3º grau.
– Suspeita de queimaduras do trato respiratório por inalação de ar quente.
– Queimaduras leves em pacientes com doenças que predisponham infecções como imunossupressão, diabetes (leia: DIABETES MELLITUS | DIAGNÓSTICO E SINTOMAS) ou anemia falciforme (leia: ANEMIA FALCIFORME (DREPANOCÍTICA) E TRAÇO FALCIFORME).
– Queimaduras em formato circunferencial, tipo pulseira, colar ou bracelete.

c) Queimadura grave:

– Mais de 20% da superfície corporal de um adulto com queimaduras de 2º grau
– Mais de 10% da superfície corporal de uma criança ou idoso com queimaduras de 2º grau
– Mais de 5% da superfície corporal com queimaduras de 3º grau
– Queimaduras elétricas por alta voltagem
– Queimaduras comprovadas do trato respiratório por inalação de ar quente
– Queimaduras significativas na face, olhos, orelhas, genitália ou articulações
– Outras graves lesões associadas a queimadura, como fraturas e traumas

Complicações das grandes queimaduras

A pele é o maior órgão do nosso corpo, serve de barreira contra a invasão de germes do exterior e contra a perda de calor e líquidos, sendo essencial para o controle da temperatura corporal. Qualquer paciente com critérios para queimaduras moderadas ou graves deve ser internado para receber tratamento imediato, pois há sério risco de complicações.

O primeiro problema das queimaduras é a quebra da barreira de proteção contra germes do ambiente, favorecendo a infecção das feridas por bactérias da pele e o desenvolvimento da sepse (leia: O QUE É SEPSE E CHOQUE SÉPTICO?).

Outra complicação é a grande perda de líquidos dos tecidos queimados. Quando a queimadura é extensa, a saída de água dos vasos é tão intensa que o paciente pode entrar em choque circulatório (leia: CHOQUE CIRCULATÓRIO | O que é? quais as suas causas?). A insuficiência renal aguda também é uma complicação grave nos grandes queimados (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA | Sintomas e tratamento) assim como a hipotermia por incapacidade do corpo em reter calor devido a granes áreas de pele queimada.

Quando a área do tórax e do pescoço são acometidas por queimaduras mais profundas, a cicatrização torna a pele muito rígida e retraída, o que pode atrapalhar os movimentos da respiração. Neste caso é necessária a escarotomia, uma incisão cirúrgica da pele de modo a impedir a que a falta de elasticidade da mesma cause compressão das estruturas internas. Como as mãos são áreas de intensa articulação e movimento, cicatrizações de queimaduras podem ser muito limitantes. Por isso, este tipo de queimadura deve sempre ser avaliada por um médico.

Queimaduras circunferenciais são perigosas pois há risco de compressão de estruturas internadas devido ao inchaço que qualquer queimadura provoca.  No membros podem comprimir nervos e vasos. No pescoço podem comprimir as vias aéreas.

Outra grave complicação é a queimadura por inalação de ar quente que pode impedir o paciente de conseguir respirar adequadamente, seja por lesão direta dos pulmões ou por edema e obstrução das vias aéreas.

Quando as lesões são de 3º grau a pele não é capaz de se curar sozinha, sendo necessária a implantação de enxertos de pele para que o interior do organismo não fique exposto ao meio externo. Também é essencial a vacinação contra o tétano (leia: TÉTANO | VACINA E SINTOMAS).

QUEIMADURAS SIMPLES | Tratamento e cuidados básicos

Neste texto vamos abordar as queimaduras leves, aquelas que não necessitam de tratamento em nível hospitalar. Daremos ênfase aos cuidados básicos e a como tratar pequenas queimaduras.

Sugerimos antes a leitura do texto QUEIMADURAS | Graus e complicações onde explicamos como se graduam as queimaduras e quais são os critérios de gravidade. Essas informações serão importantes para uma melhor compreensão deste texto.

Para ver fotos de queimaduras, acesse: QUEIMADURAS | Fotos.

Definição de queimadura leve

A maioria das pessoas pensa que uma queimadura leve (ou queimadura simples) é algo como aquelas pequenas queimaduras que ocorrem ao se encostar em uma panela quente ou após um dia de sol sem protetor solar. Na verdade, consideramos queimaduras leves aquelas que não cursam com risco de morte nem causam alterações metabólicas no organismo que necessitem de tratamento intra-hospitalar. Dentro deste conceito podem estar incluídas queimaduras profundas e com risco de cicatrização deformante, daquelas que o senso comum nunca chamaria de queimadura simples. A classificação de gravidade da queimadura depende do grau, da causa, do potencial para haver complicações e, principalmente, da extensão da lesão.

Portanto, consideramos uma queimadura leve quando:

Queimadura de 1º grau da mão

• Existem apenas queimaduras de 1º grau.
• A queimadura de 2º grau acomete menos de 10% da superfície corporal de um adulto (em torno de 7,5 cm no maior diâmetro).
• A queimadura de 2º grau acomete menos de 5% da superfície corporal de uma criança ou idoso.
• A queimadura de 3º grau acomete menos de 2% da superfície corporal e não há outras lesões traumáticas associadas.

Além dos requisitos acima, para ser considerada uma queimadura simples também são necessários que:

• A queimadura seja isolada.
• Não acometa olhos ou grandes áreas da face, mãos, períneo ou pés.
• Não envolva completamente grandes articulações como joelhos ou ombros, por exemplo.
• Não envolva uma área do corpo de forma circunferencial (em forma de pulseira, colar ou anel). Áreas queimadas ficam inchadas e queimaduras circunferenciais podem obstruir o fluxo de sangue para determinada região.

Os critérios acima servem para avaliar a necessidade ou não de internação hospitalar. Entretanto, o fato de uma queimadura não ser considerada moderada ou grave não obrigatoriamente elimina a necessidade de uma avaliação médica. Qualquer queimadura que destrua a camada superficial da pele ou envolva uma extensão maior que 1% do corpo (equivalente ao tamanho de uma palma da mão) deve ser avaliada por um médico. O mesmo vale para qualquer queimadura elétrica ou por químicos.

Tratamento das queimaduras simples

As primeiras providências após uma queimadura são esfriá-la e limpá-la. Comece com água corrente fria na lesão por até 15 minutos. Atenção: a água deve ser fria, não gelada; nunca coloque gelo nas lesões, pois o mesmo também pode queimar a pele. Inicialmente não é preciso nenhum produto de limpeza específico, basta água e sabão simples.

NÃO APLIQUE NENHUMA SUBSTÂNCIA SOBRE A LESÃO, principalmente manteiga, óleos, pasta de dente, café etc…

Retire qualquer tipo de roupa ou objeto que esteja sobre a lesão. Se os mesmos estiverem aderidos, não force para não lesionar ainda mais a pele; deixe que um médico resolva o problema.

Se a pele estiver danificada, envolva a lesão com compressas ou gazes úmidas (estéreis de preferência). Não use materiais que possam ficar aderidos a pele, como algodão. Não envolva a lesão com ataduras ou qualquer material que faça compressão, proteja a pele sem pressioná-la.

Se houver bolhas, nunca as estoure; se houver pele pendurada, não a arranque. Se houver sinais de pele carbonizada ou morta, deixe o médico decidir como proceder. Tenha cuidado na hora de limpar a ferida.

Se não houver contra-indicações, indica-se tomar um analgésico ou anti-inflamatório (leia: ANTI-INFLAMATÓRIOS | AÇÃO E EFEITOS COLATERAIS) para o controle da dor. Queimaduras de 1º grau ou 2º grau superficial são muito dolorosas. Se a queimadura for grande, muitas vezes é necessário um analgésico opióide para alívio da dor.

Mais uma vez, se a lesão for extensa ou houver dano da camada superficial da pele, procure atendimento médico.

Todo paciente com queimaduras que deixem expostas camadas mais profundas da pele deve receber vacina contra tétano, se necessário de acordo com o seu estado vacinal prévio (leia: TÉTANO | VACINA E SINTOMAS).

Se a queimadura for simples, pequena e superficial, pode não ser preciso atendimento médico e após o devido resfriamento e limpeza da ferida, pode-se aplicar um hidratante a base de Aloe Vera (babosa ou aloés) ou vaselina. Se a pele não estiver intacta, não aplique nenhuma substância sem indicação médica, pois as mesmas aumentam os riscos de infecção da ferida.

EDEMA PULMONAR AGUDO – Sintomas, Causas e Tratamento

O edema pulmonar agudo, também chamado de edema agudo do pulmão (EAP), é uma emergência médica causada pelo extravasamento de água dos vasos sanguíneos para o tecido pulmonar, tornando a respiração difícil. Na prática, um paciente com EAP comporta-se como se estivesse se afogando.

Neste texto vamos explicar as causas, os sintomas e tratamento do edema agudo de pulmão.

Como surge o edema pulmonar agudo?

O edema do pulmão possui o mesmo mecanismo fisiopatológico de qualquer edema em nosso corpo, ocorrendo sempre que há extravasamento de água dos vasos sanguíneos para algum tecido.

Ao contrário do que se possa imaginar, os nossos vasos sanguíneos não são tubos impermeáveis, eles apresentam poros que permitem a saída e entrada de células, bactérias, proteínas e água.

O edema do pulmão ocorre basicamente por dois mecanismos:

1. Aumento da pressão dentro dos vasos sanguíneos »» Quando a pressão fica muito elevada dentro dos vasos do pulmão, a água do sangue tende a “sorar” através dos poros, indo se acumular dentro do tecido pulmonar, principalmente nos alvéolos, que são as estruturas que realizam as trocas gasosas.

2. Aumento da permeabilidade dos vasos »» Algumas doenças, que serão explicadas a seguir, causam um aumento nos poros dos vasos sanguíneos, tornando-os mais permeáveis, o que facilita o extravasamento de água.

Para saber mais sobre a formação de edemas, leia: INCHAÇOS E EDEMAS | Causas e tratamento.

Causas do edema pulmonar agudo

1. Insuficiência cardíaca congestiva

A causa mais comum de edema pulmonar é a insuficiência cardíaca  Vamos descrever simplificadamente a circulação cardiopulmonar para que este mecanismo fique facilmente compreensível.

LEIA TAMBÉM:
– INSUFICIÊNCIA CARDÍACA | CAUSAS E SINTOMAS

O lado esquerdo do coração é o responsável por bombear o sangue rico em oxigênio em direção ao corpo. Depois de nutrir todos os tecidos, o sangue, agora pobre em oxigênio e rico em gás carbônico, retorna ao lado direito do coração, sendo imediatamente bombeado em direção aos pulmões. Nos pulmões, o sangue é novamente oxigenado e retorna para o lado esquerdo do coração, onde será bombeado em direção ao resto do corpo, reiniciando o processo.

Quando o lado esquerdo do coração torna-se fraco, ele passa a ter dificuldade para bombear adequadamente o sangue para o resto do corpo. Como é o lado esquerdo do coração o responsável por bombear o sangue vindo dos pulmões, quando a bomba cardíaca falha, há um congestionamento, provocando um acúmulo de sangue nos vasos pulmonares. Esta congestão causa um aumento da pressão sanguínea dentro dos vasos pulmonares, favorecendo o extravasamento de água.

Na insuficiência cardíaca, o edema pulmonar se desenvolve lentamente a não ser que haja algum fator que desencadeie uma piora aguda da função do coração.

2. Infarto agudo do miocárdio

LEIA TAMBÉM:
– SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA
– INFARTO FULMINANTE | Causas e sintomas

O infarto agudo do miocárdio, chamado popularmente de ataque cardíaco, pode causar edema pulmonar caso haja necrose de uma grande área do músculo cardíaco do lado esquerdo do coração, levando a uma insuficiência cardíaca súbita. Se grande parte músculo cardíaco morre, o coração torna-se incapaz de bombear o sangue adequadamente, provocando retenção deste nos pulmões. O edema agudo do pulmão é um dos possíveis sintomas de um infarto cardíaco.

3. Crise hipertensiva

O aumento da pressão arterial costuma ser uma frequente causa de edema agudo do pulmão, principalmente nos pacientes que já possuem algum grau de insuficiência cardíaca.

LEIA TAMBÉM:
– HIPERTENSÃO ARTERIAL | Sintomas e tratamento
– CRISE HIPERTENSIVA | Pressão arterial muito alta

Em situações normais, o coração do paciente com insuficiência cardíaca moderada pode ainda ser capaz de bombear o sangue adequadamente. Porém, basta uma elevação súbita na pressão arterial para que haja um aumento na resistência ao fluxo do sangue, exigindo um maior trabalho do músculo cardíaco. Alguns pacientes não possuem um coração apto a trabalhar contra uma pressão arterial alta, o que leva à congestão pulmonar.

4. Doença das válvulas do coração.

Se o paciente possui uma doença das válvulas do coração esquerdo, isto é, da válvula aórtica ou mitral, o coração pode ter dificuldades em bombear o sangue através delas. A estenose aórtica e a estenose mitral são lesões da válvula que atrapalham a sua abertura. Se a válvula cardíaca não abre corretamente, o sangue não pode ser drenado através dela, causando a congestão pulmonar.

5. Insuficiência renal

LEIA TAMBÉM:
– INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
– INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

A insuficiência renal leva ao acúmulo de água e sal no organismo, provocando um aumento do volume de líquido dentro dos vasos. Em alguns casos, principalmente se o paciente já não urinar volumes adequados, a quantidade líquido retido nos vasos se torna tão grande que este começa a extravasar, causando edemas no corpo e edema pulmonar.

6. Infecções

Algumas infecções pulmonares, principalmente as de origem viral, podem causar um quadro de intensa inflamação pulmonar, levando a um aumento da permeabilidade dos vasos e consequente extravasamento de líquidos para o pulmão. Este quadro é geralmente chamado de SARA ou SARS (síndrome da angústia respiratória aguda).

7. Altitudes elevadas

Algumas pessoas quando expostas a altitudes acima de 2500 metros podem desenvolver edema pulmonar. Não se sabe bem a causa, mas acredita-se que ocorram alterações na microvasculatura pulmonar que favoreçam o extravasamento de líquido em altas altitudes.

Os fatores de risco para esse tipo de edema agudo pulmonar são:

– Sair do nível do mar e atingir altitudes elevadas em pouco tempo.
– Praticar esforço físico em altas altitudes sem se dar o devido tempo de aclimatação.
– Viajar para altitudes elevadas já tendo histórico de problemas cardíacos.
– Ingestão excessiva de álcool sem tempo adequado de aclimatação à altitude

8. Drogas e medicamentos

O consumo de algumas drogas, como heroína ou cocaína podem provocar uma intensa inflamação pulmonar, causando aumento da permeabilidade dos vasos e consequente edema pulmonar agudo.

A intoxicação por Aspirina (AAS) também pode levar a um quadro de edema agudo do pulmão.

9. Lesão neurológica

Alguns pacientes com lesão neurológica grave, como traumatismo craniano, cirurgia cerebral, convulsões, hemorragia cerebral, etc, podem desenvolver edema do pulmão. O edema surge por alterações na hemodinâmica pulmonar, com aumento da pressão e da permeabilidade nos vasos pulmonares.

Sintomas do edema pulmonar

Dependendo da causa, o quadro de edema pulmonar pode se desenvolver lentamente ou de modo súbito, este último chamado de edema agudo do pulmão.

Nos pacientes que vão acumulando líquido no pulmão de forma lenta e progressiva, os sintomas do edema pulmonar começam com intolerância aos esforços, cansaço (mesmo em repouso), falta de ar quando se deita, havendo necessidade de usar pelo menos dois travesseiros para dormir, edemas nos pés e tornozelos e chiado no peito. Esse quadro é típico nos pacientes com insuficiência cardíaca, que apresentam piora gradual da função do coração e progressiva congestão pulmonar.

Se este mesmo paciente descrito acima apresentar um fator de descompensação da sua insuficiência cardíaca, como um infarto, um pico hipertensivo ou mesmo um infecção grave, o coração subitamente se torna incapaz de bombear adequadamente o sangue para o corpo, havendo, então, uma quadro agudo de retenção de líquidos no pulmão. Neste caso, os sintomas do edema agudo pulmonar são intensa falta de ar, sensação de afogamento, agitação, tosse com secreção espumosa, incapacidade em se deitar e taquicardia (coração acelerado).

A água no pulmão impede a oxigenação do sangue e funciona basicamente como um afogamento. O edema agudo do pulmão é uma emergência médica e se não tratado a tempo, fatalmente levará à parada cardiorrespiratória.

Tratamento do edema agudo

O primeiro passo no tratamento do edema pulmonar agudo é fornecer oxigênio ao paciente. Geralmente o paciente chega ao serviço de urgência em hipoxemia, ou seja, com baixos níveis de oxigenação do sangue. Em alguns casos o edema pulmonar é tão grave e a oxigenação tão baixa, que o paciente precisa ser intubado e acoplado a um ventilador mecânico para não falecer.

O objetivo do tratamento é retirar água do pulmão. Se o paciente urina, diuréticos são administrados por via venosa para terem rápida ação (leia: DIURÉTICOS | Furosemida, Hidroclorotiazida, Indapamida…) Baixar a pressão arterial também é importante para facilitar o trabalho do coração, por isso, vasodilatadores também costumam ser usados.

Se o paciente não urina ou não responde adequadamente aos diuréticos, a opção é a hemodiálise de urgência, um método capaz de remover até mais de um litro de água dos pulmões em apenas 20-30 minutos (leia: HEMODIÁLISE | Como funciona, cateter e fístulas).

CAUSAS DE MORTE SÚBITA – Adultos, Atletas e Bebês

Chamamos de morte súbita qualquer evento que leve um indivíduo ao óbito de forma inesperada e relativamente rápida. A morte súbita pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas ela é mais comum em pessoas mais idosas, já portadoras de doenças cardíacas prévias. Porém, até jovens atletas ou bebês supostamente saudáveis podem morrer subitamente.

Neste artigo vamos revisar as principais causas de morte súbita nos adultos, nas crianças e nos jovens atletas.

O que é uma morte súbita?

A definição exata de morte súbita ainda não é um consenso no meio médico. Alguns grupos definem a morte súbita como uma morte inesperada que ocorre tão rapidamente a partir do início dos sintomas que a sua causa não pode ser estabelecida de forma clínica com absoluta certeza. Essa definição descarta qualquer tipo de morte violenta, seja por homicídio, suicídio ou acidentes, assim como complicações de doenças previamente conhecidas, como infecções graves ou câncer.

Outros grupos preferem definir morte súbita como um evento que ocorre de forma, a princípio, inexplicável e que leva o paciente ao óbito dentro da primeira hora após o início dos sintomas. Também se enquadram no conceito de morte súbita as pessoas que são encontradas mortas de forma inesperada e inexplicável.

Como são óbitos de causa clinicamente desconhecida, os indivíduos que sofrem morte súbita devem sempre se levados à autópsia para que a origem da morte possa ser esclarecida.

Causas de morte súbita nos adultos

Na grande maioria dos casos de morte súbita, a causa tem origem no coração. Problemas pulmonares, vasculares e cerebrais também podem levar o paciente a um óbito de forma súbita e inesperada.

Na verdade, existem dezenas de causas possíveis para uma morte súbita. Situações como ingestão acidental de veneno, choque elétrico de alta voltagem ou asfixia após se engasgar com um objeto ou alimento podem causar uma morte súbita. Mas não é sobre esse tipo de morte súbita, ocasionada por situações acidentais, que iremos falar. O que vamos descrever a seguir são mortes súbitas provocadas por eventos naturais, ou seja, desencadeada por alguma doença ou defeito do organismo.

1- INFARTO FULMINANTE

Infartos fulminantes são a forma mais comum de morte súbita e ocorrem por dois mecanismos básicos:

a. Extensa necrose do músculo cardíaco que leva à uma súbita falência da bomba cardíaca.
b. alterações na condução elétrica normal do coração que levam ao desenvolvimento de arritmias cardíacas malignas.

O infarto fulminante é mais comum em pessoas mas velhas, já com histórico de infartos anteriores e/ou com fatores de risco para doença cardiovascular, como diabetes, hipertensão arterial, colesterol elevado, tabagismo, etc.

O quadro clínico é semelhante ao de qualquer infarto, com dor no peito com sensação de aperto, que pode ou não irradiar para o braço esquerdo ou pescoço, falta de ar e suores. Nos infartos graves, o paciente entra em colapso circulatório rapidamente, com hipotensão e perda da consciência.

Temos um artigo exclusivo sobre infarto fulminante que pode ser acessado neste link: INFARTO FULMINANTE.

2- ARRITMIAS MALIGNAS

As arritmias cardíacas malignas não ocorrem somente após um infarto. Na verdade, varias doenças cardíacas podem dar origem a arritmias e, consequentemente, à morte súbita.

Chamamos de arritmia maligna toda alteração elétrica do coração que o impeça de bombear o sangue de forma efetiva. O tipo de arritmia cardíaca mais grave é a fibrilação ventricular.

O coração do paciente com fibrilação ventricular não se contrai de forma efetiva e o paciente entra em parada cardíaca, apesar de ainda ter atividade elétrica no coração. O paciente fica sem pulso porque a atividade elétrica da fibrilação ventricular é tão caótica que ela não consegue comandar de forma efetiva a contração do músculo cardíaco.

Entre as doenças que podem gerar uma arritmias cardíaca maligna, podemos citar:

– Insuficiência cardíaca grave (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA).
– Miocardite (leia: MIOCARDITE VIRAL).
– Cardiomiopatia hipertrófica.
– Prolapso da válvula mitral com regurgitação mitral (leia: PROLAPSO DA VÁLVULA MITRAL).
– Síndrome do QT longo.
– Síndrome de Brugada.
– Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito.

Os sintomas de uma arritmia maligna costumam ser palpitações, dor no peito, taquicardia (coração muito acelerado) e hipotensão. O paciente pode evoluir rapidamente para perda da consciência.

As arritmias malignas são uma forma de morte súbita que podem ser revertidas, caso sejam reconhecidas e tratadas imediatamente. O tratamento é feito com um desfibrilador, que é uma máquina que emite descargas elétricas de forma a abortar uma arritmia maligna. Hoje em dia, locais de grande fluxo de pessoas, como aeroportos e shopping centers, possuem máquinas de desfibrilação automáticas, capazes de reconhecer arritmias e emitir descargas elétricas sempre que necessário.

Pacientes com elevado risco de arritmias malignas, principalmente aqueles com insuficiência cardíaca, podem receber um desfibrilador implantável, que é uma espécie de marca-passo cardíaco capaz de reconhecer e liberar descargas elétricas caso o paciente entre em arritmia.

Falamos mais sobre arritmias cardíacas em um texto à parte, que pode ser acessado neste link: PALPITAÇÕES E ARRITMIAS CARDÍACAS.

3- EMBOLIA PULMONAR

A embolia pulmonar (tromboembolismo pulmonar) é outra causa muito comum de morte súbita. Esse quadro é habitualmente provocado quando o paciente tem uma trombose nas pernas e um pedaço desse trombo se solta, viajando pela circulação sanguínea em direção aos pulmões. Se o êmbolo (coágulo que viaja pela circulação sanguínea) for grande o suficiente, ele pode obstruir a artéria pulmonar, provocando um súbito e extenso infarto no pulmão.

O principal fator de risco para um embolia pulmonar é a presença de trombose nas veias profundas dos membros inferiores, cujo os fatores de risco são:

– Cirurgias recentes, principalmente da região pélvica ou das pernas.
– Traumatismos dos membros inferiores.
– Câncer.
– Insuficiência venosa grave dos membros inferiores.
– Uso de pílula anticoncepcional.
– Gravidez.
– Doenças da coagulação, chamadas de trombofilias.

A embolia pulmonar deve ser pensada em todo paciente supostamente saudável que apresenta uma morte súbita dias após uma cirurgia extensa ou um traumatismo.

Temos um artigo específico sobre trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Acesse os seguintes links:
– O QUE É TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
– TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

4- ROTURA DE ANEURISMA

Outro evento catastrófico que pode levar uma pessoa à morte em poucos minutos é a rotura de um aneurisma, seja ele cerebral ou da artéria aorta.

a. Aneurisma da aorta

Os aneurismas da aorta são mais comuns em pessoas idosas, fumantes, hipertensos e com colesterol elevado. O aneurisma da artéria aorta é um defeito que evolui ao longo de anos, mas a sua rotura é uma emergência médica que pode levar o paciente à morte em minutos a horas. Aneurismas maiores que 5,5 cm são os que apresentam maior risco de rotura.

Os sintomas da rotura de um aneurisma da artéria aorta são dor abdominal ou torácica, taquicardia (coração acelerado), palidez da pele e hipotensão arterial, que ocorre pela rápida e maciça perda de sangue.

A única chance de sobrevivência ocorre quando o quadro é rapidamente reconhecido e o paciente consegue ser levado à cirurgia para contenção do sangramento.

b. Aneurisma cerebral

O quadro de rotura de um aneurisma cerebral é ainda mais dramático que o de um aneurisma aórtico. Neste caso, não é a maciça perda de sangue a causa da morte rápida, mas sim o aumento da pressão intracraniana e a compressão do cérebro pelo sangramento que ocupa espaço dentro da calota craniana.

O quadro clínico costumam iniciar-se com uma súbita e intensa dor de cabeça. É muito comum o paciente referir que esta dor é a mais intensa que ele já sentiu na vida. Nos casos mais graves o paciente evolui com vômitos, desorientação e perda da consciência.

Temos textos específicos sobre aneurismas, que podem ser acessados nestes links:
– ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL
– ANEURISMA CEREBRAL
– ANEURISMA | Causas e sintomas

5- AVC – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

A maioria dos casos de AVC não provoca morte súbita, mas dependendo da extensão do infarto cerebral e da área acometida, o paciente pode evoluir de forma desfavorável muito rapidamente. Lesões do tronco cerebral podem ser dramáticas, pois é esta região que controla funções vitais, como a respiração, por exemplo.

O AVC hemorrágico, que provoca hemorragia intracerebral, é outra forma de AVC que também pode evoluir com óbito relativamente rápido. Esta forma de AVC ocorre geralmente em pessoas idosas e com hipertensão arterial mal controlada.

Para saber mais sobre o AVC, leias os seguintes artigos:
– AVC | ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL.
– SINTOMAS DO AVC.

6- EPILEPSIA

Pacientes com epilepsia apresentam um risco de morte súbita ligeiramente maior que a população em geral, principalmente os adultos jovens. As causas ainda não estão bem esclarecidas, e boa parte dos casos ocorre durante o sono. A morte súbita e inexplicada da epilepsia é responsável por cerca de 2 a 18% das mortes em pacientes epiléticos.

Pacientes com episódios frequentes de crise convulsiva são o grupo com maior risco. Outros fatores de risco são a má aderência ao tratamento antiepilético, alcoolismo, episódios de crise convulsiva noturna e idade entre 25 e 40 anos.

Para saber mais sobre epilepsia, acesse: EPILEPSIA | CRISE CONVULSIVA

Morte súbita em atletas

A morte súbita associada à atividade física é um evento raro, mas devastador, pois as vítimas são habitualmente pessoas jovens e aparentemente saudáveis. A imensa maioria dos casos tem origem cardíaca, provocada por uma doença cardiovascular já previamente existente, mas não diagnosticada até o momento da parada cardíaca. A causa da morte súbita é normalmente uma arritmia cardíaca maligna.

Apesar da grande repercussão midiática que a morte súbita de um atleta costuma causar, a incidência desse evento nos últimos 20 anos tem sido rara, ocorrendo em apenas 1 a cada 300.000 atletas.

As principais alterações cardíacas que predispõe atletas á morte súbita são:

– Miocardiopatia hipertrófica.
– Anomalias congênitas da artéria coronária.
– Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito.
– Miocardite.
– Aneurisma da aorta.
– Prolapso mitral com regurgitação mitral.

Felizmente, boa parte dessas alterações pode ser detectada precocemente através de exames médicos.

Falaremos especificamente da morte súbita em atletas amadores e profissionais em um artigo que será escrito brevemente.

Síndrome da morte nos bebês

A síndrome de morte súbita infantil (SMSI), também conhecida como síndrome de morte súbita dos lactantes (SMSL), é a principal causa de morte entre bebês até o primeiro ano de vida.

Conforme sugere o nome, a síndrome da morte súbita infantil é um quadro de morte súbita do bebê em seu primeiro ano de vida, que ocorre de forma inexplicável e inesperada em crianças aparentemente saudáveis. A maioria dos casos está associada ao sono, por isso, ela também é conhecida como “morte do berço”.

A ocorrência de morte súbita é rara no primeiro mês de vida. O período de maior risco ocorre entre os 2 e os 4 meses. Após o 4º mês, o risco começa a cair drasticamente, de forma que apenas 5% dos casos ocorrem após os 6 meses de idade.

Não sabemos as causas exatas da morte súbita em bebês, mas o mais provável que existam múltiplos fatores. Entre os fatores de risco, alguns se destacam, como mães que fumam, quartos com temperatura elevada e bebês que dividem a cama com os pais ou um irmão.

Porém, o principal e mais famoso fator de risco é a posição na qual o bebê dorme. Crianças que dormem de barriga para cima têm muito menos chances de apresentar um quadro de morte súbita quando comparadas a crianças que dormem de lado ou com barriga para baixo. A popularização desse fato e orientação dos pais pelos pediatras têm levado a uma redução na incidência de morte súbitas em bebês em todo mundo.

Para saber mais sobre a morte súbita nos bebês, leia: COMO EVITAR A MORTE SÚBITA EM BEBÊS.

Este post também está disponível em: Espanhol