O QUE É HEMODIÁLISE

A hemodiálise (HD) é um dos maiores avanços da medicina. Os rins são os únicos órgãos nobres que podem ser substituídos, ainda que não perfeitamente, por uma máquina. Se você tiver uma falência do coração, dos pulmões ou do fígado, a sua única chance de sobreviver é através de um transplante de órgãos, o que não é uma solução simples nem facilmente disponível. Por outro lado, se os seus rins entrarem em falência, você pode ser submetido ao tratamento com diálise, o que lhe permitirá viver e ser produtivo por muitos anos.

Ter que fazer diálise não é nada agradável, mas o tratamento tem de ser encarado como uma oportunidade de vida em uma doença que há poucas décadas era fatal. Hoje as pessoas dialisam e levam uma vida próxima do normal, podem sair, trabalhar, ir ao cinema, viajar, praticar exercícios, jantar fora, etc. Além disso, 90% dos pacientes que estão em hemodiálise afirmam que o método não é tão ruim quanto eles imaginavam. Alguns, inclusive, nem se interessam por entrar na fila do transplante de tão bem adaptados que ficam ao tratamento.

Neste artigo vamos explicar os conceitos básicos da hemodiálise. Se você é um paciente que está prestes a entrar em hemodiálise e procura informações sobre como é uma sessão de HD, acesse o seguinte artigo: COMO É A SESSÃO DE HEMODIÁLISE.

Como funciona a hemodiálise?

Toda vez que dois líquidos com concentrações diferentes são separados por uma membrana permeável (ou seja, uma membrana que contenha poros), a tendência é que elas se equilibrem. Após algum tempo, a concentração da substância fica igual dos dois lados. Isto só ocorre se as moléculas da suposta substância forem menores que os poros da membrana. Pense na membrana como uma esponja fina.

Reparem no desenho abaixo. São dois líquidos separados por uma membrana com poro de um fictício tamanho 3. De um lado temos três moléculas de tamanhos diferentes. A vermelha que é maior que o poro (tamanho 4), a amarela que é um pouco menor (tamanho 2,5), e a azul que é bem menor (tamanho 1)

A molécula azul passa facilmente entre os poros e rapidamente entra em equilíbrio. A amarela por ser apenas pouco menor que o poro, demora um pouco mais, mas acaba por equilibrar-se. Já a vermelha é maior que o poro, e não importa quanto tempo demore, ela nunca irá se equilibrar.

Se você entendeu esse conceito, será fácil compreender o resto do artigo.

Existe a hemodiálise, que é feita pelo sangue com um filtro artificial, e a diálise peritoneal, que usa o peritônio, uma membrana que envolve os órgãos abdominais como filtro. Neste texto, vamos explicar apenas os conceitos básicos da hemodiálise.

Filtros de hemodiálise

Como funciona a hemodiálise? Acompanhe as explicações com o gráfico ao lado.

O paciente insuficiente renal é ligado à uma máquina que puxa seu sangue através de uma bomba circuladora. Esse sangue passa por um filtro que possui uma membrana semipermeável, que retira as toxinas e as substâncias em excesso, e devolve o sangue limpo para o paciente. Existe infusão de heparina para evitar que o sangue coagule dentro do sistema.

Reparem no filtro abaixo. No centro fica o sangue cheio de toxinas e em volta o líquido da diálise (chamado de banho de diálise) sem nenhuma toxina. Eles ficam separados por uma membrana porosa que permite a troca de moléculas. O sangue rico em toxinas, através da membrana do filtro, passa estas substâncias para o banho de diálise que não contém toxina nenhuma.

Se este fosse um processo estático, depois de um tempo aquele sangue em contato com o banho se equilibrariam e não haveria mais trocas. Mas o processo é dinâmico, com o sangue correndo em direção contrária ao banho. Como eles estão em circulação, a diferença de concentração é sempre grande, e não ocorre equilíbrio nunca, pois há sempre sangue saturado de toxinas chegando de um lado e líquido de diálise limpo chegando do outro. Após as trocas, o sangue limpo retorna ao paciente e o banho cheio de toxinas é desprezado.

Do mesmo modo que ocorreu no primeiro gráfico, moléculas pequenas passam rapidamente de pelo filtro, as médias demoram algumas horas e as grandes não são filtradas. O poro da membrana tem que ter um tamanho que consiga filtrar a maioria das toxinas, mas também impeça a filtração de moléculas importantes como as proteínas e vitaminas, que costumam ser grandes. Infelizmente não existe dialisador perfeito, e para evitar essas perdas, algumas substâncias tóxicas de grande tamanho acabam não sendo dialisadas.

Do mesmo modo que o excesso de algumas substâncias são filtradas, o excesso de água acumulado pela falta de urina também é retirado durante uma sessão de HD. Em geral, de 1 a 4 litros por sessão. Esse processo é chamado de ultrafiltração.

Uma sessão de hemodiálise convencional para pacientes renais crônicos dura 4 horas. Este é o tempo necessário para a filtragem da maioria das moléculas desejadas e de uma ultrafiltração que não provoque queda da pressão arterial . Em geral são realizadas três sessões por semana.

Na insuficiência renal aguda, que acontece em pessoas com rins previamente normais que são atacados por algum evento, como um sepse ou intoxicação, as sessões de diálise são mais intensas, podendo durar horas e serem diárias. Normalmente são doentes muito graves e internados em CTI.

Como se retira o sangue para hemodiálise?

Um dos inconvenientes da HD é a necessidade de se puncionar um vaso para puxar e outro para devolver o sangue. A simples punção de uma veia comum não funciona por dois motivos: o primeiro é o baixo fluxo e pressão de sangue das veias periféricas; o segundo é porque as veias superficiais apresentam paredes mais frágeis e depois de várias punções repetidas ficariam inutilizáveis.

As artérias possuem fluxo e pressão elevadas, além de uma parede mais forte. Porém, elas são profundas e de difícil punção.

A solução para esse problema veio através da construção das fístulas artério-venosas. Pacientes em diálise são submetidos a uma pequena cirurgia vascular onde se liga uma artéria a uma veia, criando um vaso periférico, com alto fluxo e mais resistente a punções repetidas.

Fístula arteriovenosa para Hemodiálise

A veia quando passa a receber o alto fluxo da artéria, começa a se desenvolver, crescendo e engrossando sua parede. Com o tempo a fístula adquire o aspecto mostrado na foto ao lado. Trata-se de um grande vaso bem visível, com alto fluxo e pressão de sangue e facilmente puncionável.

O problema da fístula é que esta precisa de pelo menos um mês para se tornar apta à punção pelas grossas agulhas da hemodiálise. Nem todos os pacientes podem esperar por este intervalo para começar a dialisar. Neste caso, lança-se mão do cateter de hemodiálise. Este cateter é introduzido geralmente na veia jugular interna, localizada no pescoço, que prolonga-se até a veia cava, próximo à entrada do coração. É um procedimento de 30 minutos e o paciente pode seguir imediatamente para hemodiálise.

Cateter venoso central na veia jugular

Cateter venoso central para hemodiálise

Repare na foto acima que uma extremidade do cateter fica para fora e a outra dentro da veia cava, próximo ao coração. A parte externa do cateter venoso central para hemodiálise possui duas vias, uma para levar o sangue até a máquina de hemodiálise e outra para devolvê-lo. Enquanto a fístula não estiver pronta, o paciente dialisa pelo cateter.

Então por que não utilizar o cateter sempre? Apesar de já existirem cateteres de longa duração, que podem permanecer por alguns meses, eventualmente todos eles serão infectados por bactérias residentes na nossa pele. Através do cateter essas bactérias conseguem acesso a nossa circulação sanguínea podendo levar a um quadro grave de sepse (leia: O QUE É SEPSE / SEPSIS E CHOQUE SÉPTICO?).

O cateter também não consegue fluxos de sangue bons, não proporcionando uma hemodiálise tão eficiente quanto a fístula.

Portanto, o cateter de hemodiálise é uma solução provisória e deve ser sempre substituído pela fístula o mais rápido possível. Quando não é possível estabelecer uma fístula a curto prazo, a preferência deve ser sempre pelo cateter tunelizado de longa duração. Atualmente os cateteres temporários de curta duração só devem ser usados em casos urgentes. Qualquer doente com previsão de permanecer em hemodiálise por mais de 15 dias deve ter seu cateter provisório substituído por um de longa duração, para reduzir o risco de infecção do cateter.

A HEMODIÁLISE SUBSTITUI OS RINS PERFEITAMENTE?

Não. O problema é que o rim não é apenas um mero filtro do sangue, ele exerce várias outras funções no nosso organismo.

Quais são essas funções e como a diálise substitui o rim nesses casos ?

1) Controle da água corporal

Os rins, através da urina, mantém sempre o nível de água corporal mais ou menos constante. Se estamos desidratados, urinamos menos. Se ingerimos muita água, urinamos mais.

A hemodiálise quando bem feita consegue manter um balanço razoável de água. O processo de retirada de água na HD é chamado de ultrafiltração (UF). Como a maioria dos doentes em diálise já não mais urina, toda água ingerida fica no organismo até a próxima sessão de HD.

Em geral, o corpo tolera uma ultrafiltração de no máximo 4 litros por sessão de hemodiálise (1 litro por hora). Uma ultrafiltração maior pode levar a hipotensão.

Portanto, o paciente renal crônico em HD deve controlar a ingestão de líquidos para não ganhar mais do que 1 kg por dia (1 litro de H2O = 1 kg). Alguns doente não fazem nenhum tipo de controle e às vezes chagam para hemodiálise com 6-7 kg acima do peso. Em geral não toleram retirar todo esse excesso durante a HD e voltam para casa com líquido a mais.

Se o doente permanecer sempre ganhando mais peso do que consegue perder, começam a surgir hipertensão grave, edema das pernas, falta de ar, e em alguns casos, edema agudo do pulmão, uma condição grave, onde o pulmão fica encharcado de água e o paciente morre como se estivesse se afogando (leia: INCHAÇOS E EDEMAS)

2) Controle do nível de eletrólitos (sais minerais tipo sódio, potássio e fósforo)

Alguns eletrólitos do sangue como potássio (K+) e sódio (Na+) são facilmente dialisados. Outros como o fósforo, são substâncias que ficam muito mais dentro das células do que na corrente sanguínea, e por isso, são dialisados menos eficientemente.

É importante lembrar que a diálise é feita apenas 3x por semana nos renais crônicos, portanto, mesmo as substâncias facilmente dialisáveis como o potássio, sofrem acumulo durante o período interdialítico. E quando em excesso, o potássio pode levar a arritmias cardíacas e morte súbita. Para se evitar esse problema, o doente renal crônico deve ter uma dieta pobre em potássio.

Os rins são muito mais eficientes no controle do fósforo do que a hemodiálise. Por isso, o paciente em HD também deve controlar o ingestão e usar medicamentos que impeçam a absorção do fósforo contido nos alimentos (Carbonato de cálcio ou Renagel).

O excesso de fósforo está associado a uma maior taxa de lesões nos ossos, complicações cardiovasculares e de mortalidade na diálise. O rim trabalha 24 horas por dia durante 7 dias da semana para controlar os níveis dos eletrólitos. A HD só o faz por 4 horas por dia e 3x por semana. Não se pode consumir o mesmo tipo de comida nos dois casos. O doente renal crônico tem que ter uma dieta específica.

3) Controle do pH do sangue

O controle dos ácidos no organismo segue o mesmo pensamento dos eletrólitos. O corpo produz substâncias ácidas ininterruptamente e o rim as elimina conforme necessário. O doente renal crônico só consegue eliminá-las 3x por semana e passa a maior parte do tempo com o sangue mais ácido do que o normal. O excesso de ácido no sangue leva a uma maior lesão dos ossos, maior consumo de músculo e diminuição da função de várias células no organismo.

4) Controle da pressão arterial

A pressão arterial no doente em HD está intimamente ligada a quantidade de água corporal. Doentes que não controlam a quantidade de sal que comem, sentem mais sede uma vez que não há rim para eliminar o excesso de sódio. O doente com sede bebe mais água e costuma ganhar mais líquido do que consegue retirar na HD, como explicado no item 1.

Os doentes bem dialisados e que fazem controle da ingestão de água, costumam ter pressões arteriais normais, mesmo sem medicações anti-hipertensivas e ausência de edemas no corpo.

5) Síntese de hormônios que estimulam a produção de hemácias (glóbulos vermelhos)

Os rins produzem um hormônio chamado de eritropoetina, que estimula a medula óssea a produzir as hemácias. O rim do renal crônico não consegue produzi-la e o resultado final é o surgimento de anemia.

O renal crônico com anemia deve tomar injeções de eritropoetina artificial para manter níveis aceitáveis de glóbulos vermelhos. O valores de hemoglobina desejáveis no renal crônico estão entre 11 e 12 g/dl (um pouco abaixo do normal na população normal).

Doentes insuficientes renais crônicos também apresentam ferro sanguíneo mais baixo, e sua reposição às vezes se faz necessária para correção da anemia.

6) Controle da saúde dos ossos através da produção de vitamina D

O rim ativa a vitamina D, que por sua vez, controla a saúde dos ossos. O paciente renal crônico apresenta carência desta vitamina, que junto com o hiperparatireoidismo (funcionamento excessivo da paratireóide), leva a lesões graves do ossos.

Os pacientes em diálise podem precisar de vitamina D sintética e medicamentos que inibam a função a paratireóide (Cinacalcet). Em casos mais graves pode ser preciso inclusive a retirada cirúrgica da paratireóide (não confundir com a tireóide)

Como vocês podem ver, a hemodiálise está longe de ser um perfeito substituto para o rim.

O rim normal filtra 100ml de sangue por minuto => 6000 ml (6 litros) por hora => 144000 ml (144 litros) por dia => 1008000 ml (1008 litros) por semana.

A diálise em média filtra 300 ml de sangue por minuto => 18000 ml (18 litros) por hora => 72000 ml (72 litros) por 4 horas de HD => 216000 ml ( 216 litros) por semana em 3 sessões de HD.

Ou seja, em 1 semana, o rim normal filtra 1008 litros de sangue, enquanto que 3 sessões de HD filtram apenas 216 litros, quase 5x menos. Apesar de não ser o ideal, a HD é suficiente para manter o paciente vivo e produtivo.

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA | Sintomas e tratamento

Insuficiência renal é o termo que se aplica quando os rins não conseguem desempenhar suas funções adequadamente. A insuficiência renal pode ser crônica ou aguda. A primeira ocorre quando a perda de função dos rins é permanente e geralmente progressiva, a segunda é um processo que ocorre subitamente e costuma ter duração inferior a 3 meses, podendo haver recuperação completa ou não da função renal (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA | Sintomas e tratamento)

Uma insuficiência renal aguda pode ser transformar em crônica se a lesão for muito grave e não houver recuperação completa. Do mesmo modo, uma pessoa com insuficiência renal crônica e função baixa mas estável, pode sofrer alguma agressão em seus rins, agudizando sua insuficiência renal e levando a uma abrupta queda na sua função.

Antes de falar de insuficiência renal aguda propriamente dita, cabem algumas explicações.

Os dois rins filtram em média 180 litros de sangue por dia, mais ou menos 120 ml por minuto. Esse valor é chamado de clareamento renal (clearance renal) ou taxa de filtração glomerular (glomérulo é a unidade básica do rim, assim como o neurônio é a do cérebro)

Uma função renal normal é aquela que se situa entre 70 e 140 ml/min de sangue filtrado por dia. Esse valor varia com idade, tamanho e sexo. Quando o clearance é menor que 70ml/min temos insuficiência renal e quando é maior que 140 ml/min chamamos de hiperfiltração, que também é um sinal de doença renal (muito comum em diabéticos)

Conforme envelhecemos, nossos rins também diminuem a sua capacidade de funcionamento. Idosos chegam a ter rins 30% menores do que quando eram jovens. Por isso, não é de se estranhar que pessoas mais velhas possam ter taxas de até 60 ml/min sem necessariamente terem alguma doença nos rins. São rins “sadios”, porém velhos e menos resistentes a injúrias.

Para efeito prático, consideramos insuficiência renal crônica quando a taxa de filtração glomerular permanece abaixo de 60 ml/min por mais de 3 meses e insuficiência renal aguda uma queda abrupta de pelo menos 25% na função renal, independente do valor prévio.

Como em média os rins filtram algo em torno de 100 ml/min de sangue, muitas vezes os médicos usam o valor em percentual para facilitar a compreensão. Deste modo, uma taxa de filtração de 50 ml/min pode ser considerada como rins que funcionam 50%

Quando falamos em função renal estamos sempre falando nos 2 rins. Se o médico te disser que sua função renal é de 40% ou 40 ml/min, isso significa a função total dos 2 rins juntos.

Não existe um modo de medir a filtração renal diretamente, por isso lançamos mão de exames laboratoriais. Um deles é a urina de 24 horas, onde se colhe em uma ou mais garrafas, toda a urina eliminada durante um dia inteiro. Essa urina é então enviada para um laboratório que consegue avaliar a taxa de filtração renal. Este exame é muito chato de se fazer, além de ser muito comum o paciente cometer algum erro de coleta durante o dia. Por isso, hoje em dia prefere-se avaliar a função através da dosagem da creatinina no sangue (leia: VOCÊ SABE O QUE É CREATININA ? para mais informações).

Com os valores de creatinina no sangue podemos estimar a função renal através de cálculos matemáticos. Normalmente os laboratórios já fazem automaticamente esse cálculo e o resultado vem sob o nome de clearance de creatinina.

O clearance de creatinina é igual a taxa de filtração glomerular.

Bom, feitas as explicações, vamos ao que interessa.

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

A insuficiência renal aguda ocorre quando há alguma injúria renal com rápida queda na função dos rins. Esta se reflete por uma rápida elevação no valor da creatinina sanguínea. Como já referido, ela pode ocorrer tanto em pessoas com rins normais como em insuficientes renais crônicos.

Em casos mais graves os pacientes podem evoluir com necessidade de hemodiálise em apenas 24 a 48 horas (leia: O QUE É HEMODIÁLISE? COMO ELA FUNCIONA?).

Normalmente indica-se hemodiálise quando a função renal cai abaixo de 20 ml/min ou quando há sinais claros de ausência de função renal como acidose sanguínea grave, excesso de potássio no sangue, alterações neurológicas pela insuficiência renal, ou quando o paciente urina menos de 100 ml em 24 horas.

As principais causas de insuficiência renal aguda são:

– Choque circulatório (leia: CHOQUE CIRCULATÓRIO. O QUE É ISTO?).
– Sepse (O QUE É SEPSE / SEPSIS E CHOQUE SÉPTICO?).
– Desidratação.
– Queimaduras extensas.
– Excesso de diuréticos (leia: PARA QUE SERVEM OS DIURÉTICOS?).
– Rabdomiólise (lesão muscular extensa com em caso de politrauma).
– Obstrução renal por uma próstata aumentada (leia: SINTOMAS DO CÂNCER DE PRÓSTATA).
– Insuficiência cardíaca grave (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA – CAUSAS E SINTOMAS).
– Glomerulonefrite aguda (leia: O QUE É UMA GLOMERULONEFRITE?).

Várias drogas são tóxicas para os rins, podendo levar a insuficiência renal aguda:

– Anti-inflamatórios (leia: AÇÃO E EFEITOS COLATERAIS DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS).
– Antibióticos, principalmente da família dos aminoglicosídeos (gentamicina e amicacina, por exemplo).
– Alguns quimioterápicos.
– Contraste a base de iodo para exames radiológicos.
– Lítio.
– Aciclovir.
– Heroína.
– Agrotóxicos.
– Carambola.
– Ervas chinesas.

Se quiser saber mais sobre drogas que atacam os rins, leia: REMÉDIOS QUE PODEM FAZER MAL AOS RINS

Algumas causas de insuficiência renal aguda são evitáveis, principalmente em pessoas com função renal já debilitada ou idosos. Um bom exemplo é não abusar dos anti-inflamatórios e evitar exames radiológicos com contrastes venosos a base de iodo neste grupo de pacientes.

Nem todo mundo que desenvolve insuficiência renal aguda precisa de hemodiálise. Quanto mais jovem e saudável for o paciente, maiores as chances de seus rins aguentarem injúrias severas. Do mesmo modo, nem toda injúria renal é suficientemente grave para causar uma grande perda da função dos rins.

Imaginem uma pessoa com taxa de filtração de 120 ml/min que sofre uma intoxicação grave por alguma substância nefrotóxica (tóxica para os rins), perdendo 60 ml/min de sua função renal. Ela ainda ficará com uma filtração de aproximadamente 60 ml/min o que é suficiente para mantê-la fora da hemodiálise. Já a mesma situação em um paciente idoso ou em alguém já com doença renal conhecida e uma taxa de filtração prévia entre 40 e 60 ml/min com certeza terminaria na hemodiálise.

A recuperação da insuficiência renal aguda depende de vários fatores, entre eles idade, associação com outras doenças e função renal prévia antes da injúria. Alguns recuperam a função completamente, outros ficam com função permanentemente abaixo de 60 ml/min , e há ainda aqueles que nada recuperam, ficando dependentes de hemodiálise para o resto da vida.

A insuficiência renal é uma complicação comum de doentes graves, principalmente aqueles internados em CTI (leia: ENTENDA O QUE ACONTECE COM PACIENTES NO CTI (UTI)), e é um dos principais fatores que aumentam a taxa de mortalidade neste grupo.

Qualquer pessoa que apresente alguma agressão renal pode evoluir com insuficiência renal aguda, mas ela é mais comum e mais grave quando ocorre em pacientes com doença renal prévia.

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA – Sintomas, Causas e Tratamento

Chamamos de insuficiência renal a condição na qual os rins perdem a capacidade de efetuar suas funções básicas. A insuficiência renal pode ser aguda (IRA), quando ocorre súbita e rápida perda da função renal, ou crônica (IRC), quando esta perda é lenta, progressiva e irreversível.

Neste artigo abordaremos os seguintes pontos sobre a insuficiência renal crônica:

• O que é insuficiência renal crônica.
• Sintomas da insuficiência renal crônica.
• Diagnóstico da IRC.
• Causas de insuficiência renal crônica.
• Estágios da insuficiência renal crônica.
• Tratamento da IRC.

Aqui iremos explicar apenas a insuficiência renal crônica. Para ler sobre a insuficiência renal aguda, acesse o seguinte link: INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA | Sintomas e tratamento.

Antes de seguirmos em frente, veja esse curto vídeo de 3 minutos, produzido pela equipe do MD.Saúde, que explica de forma simples a insuficiência renal e o exame da creatinina:

A insuficiência renal crônica é uma doença caracterizada pela perda lenta e continuada da função dos rins, provocando progressivo acúmulo de toxinas no sangue.

Os rins são órgãos responsáveis por diversas funções no nosso organismo, entre as principais podemos citar:

– Eliminação de toxinas.
– Eliminação de substâncias inúteis ou que estejam em excesso na corrente sanguínea.
– Controle dos níveis de eletrólitos (sais minerais) do sangue.
– Controle do nível de água do corpo.
– Controle do pH do sangue.
– Produção de hormônios que controlam a pressão arterial.
– Produção de vitamina D.
– Produção de hormônios que estimulam a produção de hemácias pela medula óssea.

O paciente com insuficiência renal crônica apresenta deficiências em cada uma dessas funções, o que o leva a ter sérios problemas de saúde em fases avançadas da doença.

Sintomas da  insuficiência renal crônica

Como a instalação da insuficiência renal crônica costuma se dar de forma lenta, o nosso organismo tem tempo para ir se adaptando a este mau funcionamento do rins, fazendo com que não tenhamos sinais ou sintomas até fases bem tardias da doença. A principal característica da IRC é ser uma doença silenciosa.

Muitas pessoas acham que podem identificar um rim doente pela dor ou pela diminuição do volume de urina. Nada mais falso. O rim apresenta pouca inervação para dor e por isso só dói quando está inflamado ou dilatado. Como na maioria dos casos de insuficiência renal crônica nem um nem outro ocorrem, o paciente pode muito bem descobrir que precisa de diálise sem nem sequer ter sentido uma única dor renal na vida.

O volume de urina também não é um bom indicador da saúde dos rins. Ao contrário da insuficiência renal aguda (IRA), na qual a redução da produção de urina é um fator quase sempre presente, na insuficiência renal crônica, como a perda de função é lenta, o rim adapta-se bem, e a capacidade de eliminar água mantém-se estável até fases bem avançadas da doença. Na verdade, a maioria dos pacientes que precisam entrar em diálise ainda urinam pelo menos 1 litro por dia.

Portanto, na maioria dos casos, até fases bem avançadas da doença, a insuficiência renal crônica não causa nenhum sintoma ou sinal.

Os pacientes com IRC em fases avançadas podem apresentar anemia e agravamento dos valores da pressão arterial e edemas dos membros inferiores. Quando o rim entra em fase terminal, os sintomas que surgem são cansaço aos esforços, náuseas e vômitos, perda do apetite, emagrecimento, falta de ar, hálito forte (com cheiro de urina) e edemas generalizados.

Diagnóstico da insuficiência renal crônica

Como não há sintomas até fases avançadas da doença, a insuficiência renal crônica só pode ser detectada precocemente através de análises laboratoriais.

O exame utilizado para tal fim é a dosagem sanguínea da ureia e da creatinina. A creatinina é o melhor marcador da função renal. Quando os rins começam a perder função, seus valores sanguíneos se elevam (leia: CREATININA e UREIA).

Exames de urina também são úteis, pois é muito comum pacientes com doença renal apresentar perdas de proteínas ou sagramento na urina. Para saber mais sobre esses assuntos, acesse os seguintes links:

– EXAME DE URINA | Leucócitos, nitritos, hemoglobina?
– URINA ESPUMOSA E PROTEINÚRIA
– URINA COM SANGUE | HEMATÚRIA

As análises laboratoriais também permitem detectar complicações da IRC precocemente, como graus iniciais de anemia, alterações dos eletrólitos (principalmente cálcio, fósforo e potássio), alterações do hormônio PTH (que controla  a saúde dos ossos), dos valores de pH do sangue, etc.

A ultrassonografia dos rins também é um exame importante, pois ela mostra a morfologia renal, podendo indicar se os rins já têm sinais de atrofia. Todavia, é importante ressaltar que uma ultrassonografia renal sem alterações de modo algum é suficiente para se descartar a hipótese de IRC. Sem o valor da creatinina não se pode afirmar nada.

Causas de insuficiência renal crônica

Diversas doenças podem atacar o rins e levar a perda permanente da sua função. Em geral, a IRC surge quando o rim sofre agressões contínuas e prolongadas, como nos casos de pacientes com diabetes ou hipertensão arterial mal controlada.

As doenças que mais frequentemente levam à insuficiência renal crônica são:

– Hipertensão arterial (leia: SINTOMAS E TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO).
– Diabetes mellitus (leia: DIAGNÓSTICO E SINTOMAS DO DIABETES MELLITUS).
– Doença policística renal (leia: RINS POLICÍSTICOS / RINS POLIQUÍSTICOS).
– Glomerulonefrites (leia: O QUE É UMA GLOMERULONEFRITE?).
– Infecções urinárias de repetição (leia: PIELONEFRITE ( INFECÇÃO DOS RINS )).
– Cálculos  urinárias de repetição (leia: CÁLCULO RENAL (PEDRA NOS RINS)).
– Mieloma múltiplo (leia: ENTENDA O MIELOMA MÚLTIPLO).
– Lúpus (leia: LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO) e outras doenças auto-imunes (leia: DOENÇA AUTO-IMUNE).
– Abuso de anti-inflamatórios (leia: AÇÃO E EFEITOS COLATERAIS DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS).
– Gota grave (leia: SINTOMAS DA GOTA E ÁCIDO ÚRICO).
– Amiloidose.

Se você tem qualquer uma das doenças acima, é imprescindível que faça um acompanhamento regular da sua creatinina. Pelo menos uma vez por ano deve-se dosar a creatina, a ureia e realizar um exame simples de urina.

Estágios da insuficiência renal crônica

Os dois rins filtram em média 180 litros de sangue por dia, mais ou menos 90 a 125 ml por minuto. Esta é a chamada taxa de filtração glomerular ou clearance de creatinina.

Os estágios da insuficiência renal crônica são divididos de acordo com a taxa de filtração glomerular, que pode ser estimada através dos valores da creatinina sanguínea. Existem diversas fórmulas matemáticas para se estimar o grau de funcionamento dos rins a partir dos valores da creatinina. Hoje em dia, a maioria dos laboratórios já fazem esse cálculo automaticamente quando se solicita a dosagem da creatinina.

A insuficiência renal é muitas vezes uma doença progressiva, com piora da função ao longo dos anos. Alguns fatores como diabetes e hipertensão mal controlados aumentam o risco de rápida perda de função dos rins.

Dividimos os estágios da IRC da seguinte forma:

IRC estágio I – Pacientes com clearance de creatinina maiores que 90 ml/min, porém com alguma das doenças descritas acima (diabetes, hipertensão, rins policísticos, etc.)

Os pacientes que possuem uma ou mais dessas doenças têm sempre algum grau de lesão renal, que, no entanto, podem ainda não se refletir na capacidade de filtração do sangue. São pacientes com função renal normal, sem nenhum tipo de sintoma, mas sob alto risco de deterioração da função renal a longo prazo.

Pacientes com creatinina normal, mas com alterações no exame de urina, com sinais de sangramento ou perda de proteínas na urina, também entram neste estágio.

IRC estágio II – Pacientes com clearance de creatinina entre 60 e 89 ml/min.

Está pode ser chamada a fase de pré-insuficiência renal. São pessoas com pequenas perdas da função dos rins, sendo o estágio mais precoce de insuficiência renal.

Como os rins vão perdendo função naturalmente com a idade, muitos idosos podem ter função renal um pouco reduzida. Esta queda de função é simplesmente um sinal de envelhecimento dos rins. Portanto, encontrar idosos com critérios para IRC estágio II é extremamente comum. Se o paciente não tiver nenhuma doença que ataque os rins, como diabetes ou hipertensão, essa ligeira perda de função renal não acarreta em maiores problemas a médio/longo prazo.

No estágio II, o rim ainda consegue manter suas funções básicas, e a creatinina sanguínea ainda encontra-se muito próxima da faixa de normalidade.  Porém, é importante ressaltar que esses pacientes correm maior risco de agravamento da função renal se expostos, por exemplo, a drogas tóxicas aos rins,  como anti-inflamatórios ou contrastes para exames radiológicos (leia: REMÉDIOS QUE PODEM FAZER MAL AOS RINS).

IRC estágio III – Pacientes com clearance de creatinina entre 30 e 59 ml/min.

Esta é a fase de insuficiência renal crônica declarada. A creatinina já encontra-se acima dos valores de referência, e as primeiras complicações da doença começam a se desenvolver. O rim já tem reduzida a sua capacidade de produzir a eritropoetina, hormônio que controla a produção de hemácias (glóbulos vermelhos) pela medula óssea, levando o paciente a apresentar anemia progressiva (leia: SINTOMAS DA ANEMIA).

Outro problema que começa a surgir é a lesão óssea. Os pacientes insuficientes renais apresentam uma doença chamada osteodistrofia renal, que ocorre pela elevação do PTH e pela queda na produção de vitamina D, hormônios que controlam a quantidade de cálcio nos ossos e no sangue. O resultado final é uma desmineralização dos ossos, que começam a ficar fracos e doentes.

Para saber mais detalhes sobre a doença óssea da IRC, leia: INSUFICIÊNCIA RENAL – FÓSFORO, PTH E DOENÇA ÓSSEA.

O estágio III é a fase na qual os pacientes devem iniciar tratamento e ser acompanhados por um nefrologista, pois, a partir deste ponto, costuma haver progressão relativamente rápida da insuficiência renal se não houver tratamento adequado.

IRC estágio IV – Pacientes com clearance de creatinina entre 15 e 29 ml/min.

Está é a fase pré-diálise. Este é o momento onde os primeiros sintomas começam a aparecer e as análises laboratoriais evidenciam várias alterações.

O paciente apresenta níveis elevados de fósforo e PTH, anemia estabelecida, pH sanguíneo baixo (aumento da acidez no sangue), elevação do potássio, emagrecimento e sinais de desnutrição, piora da hipertensão, enfraquecimento ósseo, aumento do risco de doenças cardíacas, diminuição da libido, diminuição do apetite, cansaço, etc.

Devido à retenção de líquidos, o paciente pode não notar o emagrecimento, já que o peso pode se manter igual ou até mesmo aumentar. O paciente perde massa muscular e gordura, mas retém líquidos, podendo desenvolver pequenos edemas nas pernas.

Nesta fase o paciente já deve começar a ser preparado para entrar em hemodiálise, sendo indicada a construção da fístula artério-venosa (leia: O QUE É HEMODIÁLISE? COMO ELA FUNCIONA? )

IRC estágio V – Pacientes com clearance de creatinina menor que 15 ml/min.

Está é a chamada fase de insuficiência renal terminal. Abaixo dos 15-10 ml/min o rim já não desempenha funções básicas e o início da diálise está indicado. Neste momento é que os pacientes começam a sentir os sintomas da insuficiência renal, chamados sintomas de uremia.

Máquina de hemodiálise

Apesar de ainda conseguirem urinar, o volume já não é tão grande e o paciente começa a desenvolver grandes edemas (leia: INCHAÇOS E EDEMAS). A pressão arterial fica descontrolada e os níveis de potássio no sangue ficam elevados, a ponto de poderem causar arritmias cardíacas e morte. O paciente já emagreceu bastante e não consegue comer bem. Sente náuseas e vômitos, principalmente na parte da manhã. Cansa-se com facilidade e a anemia, se já não estiver sendo tratada, costuma estar em níveis perigosos.

Se a diálise não for iniciada o quadro progride, e aqueles que não vão ao óbito por arritmias cardíacas podem evoluir com edema pulmonar  ou alterações mentais, como desorientação, crise convulsiva (leia: EPILEPSIA | CRISE CONVULSIVA | Sintomas, tipos e como proceder) e até coma.

Quando realizado ultra-som dos rins, estes normalmente já se apresentam atrofiados, com tamanhos reduzidos.

Alguns pacientes conseguem chegar até o estágio V com poucos sinais e sintomas. Apesar da pouca sintomatologia, estes apresentam inúmeras alterações laboratoriais, e quanto mais tempo se atrasa o início da diálise, pior serão as lesões ósseas, cardíacas, a desnutrição e o risco de arritmias malignas. Muitas vezes, o primeiro e único sintoma da insuficiência renal terminal é a morte súbita.

Quando o paciente com IRC deve ser seguido por um nefrologista?

O encaminhamento precoce para o médico nefrologista pode mudar a história natural da doença. Quando se compara a evolução de doentes referenciados no estágio III com aqueles referenciados apenas nas fases finais do estágio IV ou em estágio V, nota-se que ocorre:

– Uma redução na velocidade de perda da função renal (3,4 ml/min por ano contra 12 ml/min por ano), ou seja, os doentes não acompanhados por nefrologista perdem função renal até 4 vezes mais rápido.
– Melhor controle da hipertensão e, consequentemente, menos lesões de outros órgãos.
– Menor incidência de lesões ósseas.
– Menor incidência de desnutrição e emagrecimento.
– Menor taxa mortalidade.

Tratamento da insuficiência renal crônica

Não há cura para a insuficiência renal crônica, pois ela é um reflexo da lesão irreversível de partes dos rins. Também não existe um remédio que faça os rins voltarem a funcionar bem.

Geralmente, o objetivo do tratamento da IRC é impedir o avanço da doença ou, na pior das hipóteses, desacelerar a taxa de perda da função renal.

É essencial o controle da pressão arterial. Valores persistentemente acima de 140/90 mmHg são agressivos para o rim, acelerando a perda da função renal. Nos pacientes com diabetes, o controle da glicose também é muito importante. Nos pacientes com proteinúria (perdas de proteínas na urina), o seu controle com medicamentos ajuda a preservar a função dos rins.

O paciente com IRC devem evitar drogas nefrotóxicas, como anti-inflamatórios e alguns antibióticos, principalmente os da classe dos aminoglicosídeos.

Mesmo não havendo cura nem tratamento específico para melhorar a função renal, o seguimento com o nefrologista é importante para evitar as complicações da IRC. Há remédios para controlar a anemia, as alterações dos eletrólitos, do metabolismo do osso, os edemas, etc.

Nos estágios finais da doença, quando  o rim já não mais funciona, o tratamento indicado é a hemodiálise, a diálise peritonial ou o transplante renal.

DIETA PARA PACIENTES EM HEMODIÁLISE

Insuficiência renal é o termo usado para definir a doença na qual os rins já não conseguem mais desempenhar suas funções de forma satisfatória. A insuficiência renal pode ser aguda, quando ocorre subitamente e dura menos de 3 meses, ou crônica quando a perda de função renal é persistente e progressiva. Para mais detalhes, leia:

– INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
– INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Neste texto vamos abordar a dieta dos pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise (leia: O QUE É HEMODIÁLISE?). Posteriormente escreverei um texto para pacientes com insuficiência renal em tratamento conservador, ou seja, que ainda não necessitam de diálise.

Dieta para pacientes com insuficiência renal em hemodiálise

Os rins são órgãos vitais, ou seja, sem eles não conseguimos sobreviver. Os dois rins juntos normalmente são capazes de filtrar 90 a 125 ml de sangue por minuto, o que significa algo entre 130 e 180 litros por dia. Quando esta função cai para menos de 60 ml/min, estamos diante de um quadro de insuficiência renal. Quando a filtração cai abaixo dos 10-15 ml/min, os rins já não são capazes de desempenhar suas funções mínimas e o paciente precisa entrar em hemodiálise sob o risco de falecer por complicações deste mau funcionamento.

O cálculo da função renal é normalmente feito através da dosagem da creatinina (leia: VOCÊ SABE O QUE É CREATININA ?).

Quando os rins não funcionam, todas as toxinas, todo o lixo metabólico produzido pelo funcionamento normal das nossas células e todo o excesso das substâncias que ingerimos, sejam elas sais minerais como fósforo e potássio, ou a própria quantidade de líquidos consumida ao longo do dia, não podem ser eliminadas na urina, acumulando-se inapropriadamente no corpo.

Cinco temas são de elevada importância na dieta do paciente com insuficiência renal em hemodiálise: líquidos, potássio, sal, fósforo e proteínas.

a) Consumo de líquidos

Um dos principais sinais da insuficiência renal terminal é o acúmulo de líquidos, manifestando-se como aumento da pressão arterial e edemas (inchaços) pelo corpo. A imensa maioria dos pacientes que entra em hemodiálise ainda urina, pois a capacidade de excretar água é a última função que o rim perde. Porém, essa excreção é progressivamente menor e em fases terminais não é mais suficiente para eliminar todo o excesso de água consumido ao longo do dia.

Vamos imaginar a seguinte situação: um paciente com insuficiência renal em fase muito avançada consome diariamente 2 litros de água entre líquidos e alimentos (quanto mais pastoso for o alimento, mais água ele contém). Como qualquer pessoa, ele perde naturalmente uma média de 500-600 ml/dia na pele (através da transpiração) e nas fezes.  Devido a doença renal, ele urina apenas 1 litro por dia. Isto pode parecer bastante, mas significa que diariamente ele irá acumular algo próximo de 500 ml de líquidos. Em uma semana serão 3500 ml. Em um mês são 15000 ml ou 15 litros de água.

Por falta de controle no consumo de água, é extremamente comum os doentes entrarem em diálise cheios de edema e com mais de 15 quilos de excesso de líquido (1 litro de água pesa 1 kg).

Conforme passam-se os meses, a tendência é que o paciente em hemodiálise urine cada vez menos, até chegar ao ponto em que mais nenhuma urina é produzida. Neste momento, praticamente todo o líquido consumido permanecerá no corpo até que o mesmo seja retirado pela hemodiálise. Ultrafiltração é o nome que damos a retirada de líquidos durante uma sessão de hemodiálise.

Então como deve ser feito o consumo de água nos pacientes em hemodiálise?

Se o paciente ainda urina, o cálculo do consumo diário deve ser:

– Volume de urina em 24 horas + 500 ml.

Ou seja, o paciente pode consumir a mesma quantidade de líquidos que urina, mais 500 ml, equivalentes as perdas naturais ao longo do dia. Consideramos líquidos: água, chá, refrigerantes, bebidas alcoólicas, sucos, sorvetes, sopa, café, leite, iogurtes etc…

Como todo alimento possui água, ao final do dia ainda haverá sempre um balanço positivo, porém, como a diálise é feita a cada 2 dias, este não é suficiente para causar maiores problemas.

Se o paciente nada urina, o seu consumo ideal deveria ser algo em torno dos 500-600 ml. Na prática isto é muito difícil  porque a dieta ocidental é muito rica em sal, o que desencadeia a sensação de sede e faz com que o paciente procure por água com mais frequência.

No paciente que não urina ou urina muito pouco (menos de 200 ml/dia), todo o líquido que entra, permanece no corpo. Lembre-se: 1 litro de água = 1 kg. Portanto, se o paciente consome 2 litros de água, ele ganhará 2 quilos de peso.

Em geral, indica-se que o paciente não perca mais do que 4% do seu peso em uma sessão de 4 horas de hemodiálise. Isto significa que um paciente de 70 kg não deve ultrafiltrar mais do que 2800 ml. Logo, este é o limite de ganho de peso entre uma sessão e outra.

Sempre sugerimos aos pacientes que tenham um balança em casa para controlar o peso e, consequentemente, o consumo de líquidos.

O excesso de peso e a incapacidade de se atingir o peso seco ao final as sessões de diálise está relacionado a uma maior mortalidade. 90% dos casos de hipertensão em pacientes em hemodiálise estão ligados ao excesso de líquidos (leia: SINTOMAS E TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO (PRESSÃO ALTA)).

A água que entra no corpo e não sai, precisa ir para algum lugar. No começo ela fica dentro dos vasos sanguíneos causando hipertensão. Depois, começa a extravasar e vai para as pernas. Por fim, o excesso de líquidos começa a acometer os pulmões levando a congestão pulmonar e, posteriormente, edema agudo do pulmão.

Como então restringir o consumo de líquidos?

O passo mais importante é limitar o consumo de sal, uma vez que este causa sede e leva o paciente a procurar mais água. Vou falar especificamente do sal mais abaixo.

Algumas dicas:

– Use sempre copos pequenos.
– Evite sopas ou outros alimentos líquidos que levem sal.
– Evite refrigerantes ou outras bebidas ricas em açúcar, pois o excesso deste também causa sede.
– Se houver sede, molhe a boca com frequência, mas sem beber a água
– Chupe pequenas pedras de gelo para aliviar a sede.
– Calcule o líquido permitido em 24h e coloque-o em uma única garrafa. Beba esse volume ao longo do dia.
– Pese-se sempre depois de comer e controle o ganho de peso evitando consumo de líquidos fora das refeições

b) Potássio

O potássio é um sal mineral essencial para o funcionamento das células. Porém, quando em excesso, pode levar a complicações graves, principalmente arritmias cardíacas fatais.

O excesso de potássio no sangue é chamado de hipercalemia (ou hipercaliemia em Portugal)

O potássio está presente em uma grande variedade de alimentos e todo o excesso ingerido é rapidamente  eliminado na urina. Deste modo, os rins mantêm os níveis sanguíneos de potássio dentro de uma faixa restrita
que se situa entre 3,5 a 5 mEq/L. Níveis de potássio acima de 6 mEq/L já são considerados perigosos. Valores acima de 7,5 – 8 mEq/L, se não tratados imediatamente, são incompatíveis com a vida.

Nas pessoas com rins funcionantes esse controle do potássio é feito 24 horas por dia, todos os dias. Nos insuficientes renais crônicos terminais, o único modo de se retirar o excesso é durante as 4 horas de hemodiálise realizadas 3x por semana. Como já se pode imaginar, o risco de hipercalemia é muito grande se não houver um controle na dieta.

Nas clínicas de hemodiálise, uma vez por mês se colhem analises antes do início das sessões. Não é incomum encontrar entre doentes que não fazem controle algum do potássio na dieta, níveis de potássio acima de 6 meq/L. Às vezes, encontramos potássio acima de 7 mEq/L. São pacientes que podem a qualquer momento entrar em parada cardíaca e morrerem subitamente.

Os valores do potássio são a explicação do porquê é perigoso faltar às sessões de hemodiálise.

O grande vilão do potássio são normalmente as frutas, porém, vários outros alimentos contêm potássio em grandes quantidades. O principais são:

– Abóbora, amêndoa, ameixa, avelã, bacalhau, banana, batata, beterraba, cacau, café, castanha, cenoura, cerveja, chocolate, coco, cogumelo, damasco, espinafre, ervilhas, farinha de soja, feijão, figo, frutos secos, grão de bico, iogurte, Kiwi, laranja, leite, lentinha, mamão, manga, melado, melão, repolho, sal light, soja, sorvete, tâmara, tomate, uva passa, vagem, verduras e vinho.

A lista acima não está completa. Existem outros alimentos ricos em potássio, como mate e chá preto, por exemplo. Carnes, sejam aves, mamíferos ou peixes, também costumam ter bastante potássio. O ideal é sempre conversar com uma nutricionista experiente em hemodiálise (a maioria das clínicas possui este profissional) para saber a quantidade e a frequência permitida para cada um desses alimentos.

Dicas para se evitar excesso de potássio na dieta:

– Evite comer mais de 2 peças de frutas por dia. Dê preferência àquelas que possuem baixo teor de potássio, como maçã, uva, pêssego, abacaxi, tangerina e morango.
– Como carboidratos, prefira arroz e massas, porque são pobres em potássio.
– Evite batatas fritas, pois estas são riquíssimas em potássio.
– Descasque e corte os legumes em pedaços. Deixe-os de molho por no mínimo 2 horas em água morna. Use bastante água. Depois, despreze a água e lave-os por alguns segundos em água corrente. Agora pode-se cozinhar os vegetais normalmente. Use novamente bastante água. Este processo ajuda a retirar o potássio dos alimentos.
– Não frite e não coza legumes em panela de pressão, a vapor, ou em micro-ondas. Estes processos aumentam a concentração de potássio nos alimentos.
– Frutas cozidas em água perdem aproximadamente metade do seu potássio.

c) Sódio (sal)

O nosso sal de cozinha comum é composto por cloro e sódio, formando o cloreto de sódio. Toda vez que consumimos muito sal, estamos obrigatoriamente consumindo muito sódio.

A dieta ocidental é riquíssima em sódio. Chegamos a consumir quase 3x a quantidade de sal necessária. O nosso paladar está tão adaptado a comidas salgadas que muitas vezes nem damos conta da quantidade de sódio que ingerimos.

O excesso de sódio na nossa dieta normal é principal fator para o surgimento de doenças cardiovasculares, principalmente a hipertensão. para saber mais sobre as doenças relacionadas ao sal, leia: EFEITOS DO SAL NA PRESSÃO ARTERIAL.

Uma das maneiras do corpo controlar a concentração de sódio no sangue é através dos rins, eliminando o excesso na urina. Mais uma vez o doente com insuficiência renal crônica encontra-se em desvantagem. Se o sal é maléfico para pessoas saudáveis, imaginem para os doentes renais.

Uma pessoa saudável mantém seu sódio sanguíneo ao redor dos 140 mEq/L (136 a 145 mEq/L). O rim através da eliminação de sal e água consegue manter esses níveis sempre estáveis. O paciente com insuficiência renal crônica não consegue eliminar o excesso de sal pela urina, e a única maneira que o corpo encontra para diminuir o sódio sanguíneo é através do estimulo da sede. Bebendo bastante água, o corpo consegue diluir o sódio no sangue, trazendo sua concentração de volta para  níveis normais.

Portanto, além de todas as doenças relacionadas ao sal (hipertensão, infartos, insuficiência cardíaca, AVC, etc.), o paciente insuficiente renal crônico que não controla a ingestão de sódio, ainda apresenta extrema dificuldade de controlar seu peso seco, permanecendo sempre com excesso de água e contribuindo ainda mais para as doenças citadas acima.

Quanto menos o paciente urina, menor deve ser seu consumo de sal. A dieta ideal deve ter 2 g de sódio ou 5 g de sal (1 g de sal = 400 mg de sódio) por dia.

Alguns alimentos ricos em sódio:
– Azeitonas
– Bacalhau
– Batata frita
– Beterraba
– Caldos de carne, peixe e legumes
– Comida enlatada
– Enlatados
– Feijão
– Manteigas
– Molhos comerciais (mostarda, ketchup, maionese, molho de tomate, molho shoyo)
– Queijos
– Presuntos
– Salsichas
– Sopas em pacote ou latas.

Praticamente toda comida industrializada é rica em sal, assim como alimentos tipo fast-food.

A alimentação do insuficiente renal deve ser preparada sem sal algum, uma vez que a maioria dos alimentos já possuem sódio naturalmente. Se necessário, depois de pronto, pode-se usar 1 pacotinho de sal (daqueles quadradinhos) que contém 1g de sal por cima da comida.

Existem vários tipos de temperos que podem ser usados para melhorar o gosto dos alimentos sem adição de sal, entre eles, alho, cebolinha, hortelã, orégano, salsa, suco de limão, vinagre, noz-moscada, louro, aipo e outros.

Mais uma vez é importante a orientação da nutricionista para um melhor controle do consumo de sal.

D) Fósforo

A importância do fósforo e do PTH na insuficiência renal crônica é discutida à parte neste texto: INSUFICIÊNCIA RENAL – FÓSFORO, PTH E DOENÇA ÓSSEA

E) Proteínas

Nos pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento conservador, ou seja, ainda sem necessidade de diálise, uma dieta rica em proteínas parece estar associado a uma aceleração na perda de função renal. Por isso, indica-se uma restrição no consumo de proteínas por parte deste pacientes.

Naqueles pacientes que já estão em hemodiálise, porém, essa preocupação não faz mais sentido, uma vez que já não há mais função renal para ser perdida. Além disso, este grupo de pacientes é mais propenso a desenvolver desnutrição, o que contra-indica a restrição de proteínas na dieta.

O ideal é dar preferência as proteínas de alto valor biológicos, que são as de origem animal. Proteínas de origem vegetal são de baixo valor biológico, significando que são menos eficazmente utilizadas pelo corpo.

A grande dificuldade em se oferecer as proteínas necessárias para insuficientes renais crônicos está no fato de que, na grande maioria dos casos, alimentos ricos em proteínas também o são em fósforo, cujo consumo deve ser restringido neste grupo.

Mais uma vez, a orientação de um nutricionista é indispensável para um melhor controle do consumo de proteínas.

INSUFICIÊNCIA RENAL | FÓSFORO, PTH E DOENÇA ÓSSEA

O controle do fósforo é essencial para a saúde do paciente com insuficiência renal. Neste texto vou abordar os cuidados com a dieta, os tratamentos existentes e as consequências para o organismo de um mau controle do metabolismo do fósforo.

Se quiser saber sobre a dieta para os pacientes em hemodiálise, leia: DIETA PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL EM HEMODIÁLISE

O fósforo é um sal mineral vital para as funções básicas do organismo. O seu principal papel, em conjunto com o cálcio, está na formação e na manutenção dos ossos e dentes. 85% do nosso fósforo encontram-se armazenados nos ossos. Este mineral também é importante na função do músculos, no controle do pH sanguíneo, na geração de energia, na produção de hormônios, etc.

Quando falamos em controle do metabolismo do fósforo, obrigatoriamente temos que pensar no controle do metabolismo dos ossos. Esta relação é complexa e envolve vários mecanismos, entre eles:

– Vitamina D.
– PTH (hormônio produzido nas glândulas paratireoides).
– Concentração sanguínea de cálcio.
– Função renal.
– Concentração sanguínea de fósforo.

Entender alguns conceitos pode ajudar a compreender o porquê de alguns tratamentos e restrições na dieta dos pacientes com insuficiência renal. Antes de falarmos especificamente sobre o controle do fósforo, vamos descrever alguns pontos importantes da saúde dos ossos.

a) Vitamina D

A vitamina D pode ser obtida por duas vias:
1- Produzida na pele através da exposição solar.
2- Absorvida através da alimentação.

O problema é que ambas vias produzem apenas a forma inativa da vitamina D. Para que ela consiga exercer suas funções no corpo, faz-se necessária a ativação pelos rins. Portanto, no final das contas, a vitamina D importante é vitamina D ativa, produzida pelos rins.

Pacientes com insuficiência renal crônica apresentam rins doentes que, entre outras falhas, não são capazes de produzir vitamina D ativa suficiente.

A principal função da vitamina D é manter as concentrações de cálcio e fósforo normais no osso, mantendo-o saudável e forte. A vitamina D também inibe a produção do PTH, hormônio que contribui para a desmineralização dos ossos (explico no próximo tópico).

Já existem medicamentos que contêm vitamina D ativa, podendo ser usados para o controle da doença óssea na insuficiência renal. As drogas mais comuns são o calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol e doxecalciferol.

O principal efeito adverso do tratamento com vitamina D é o aumento dos níveis sanguíneos de fósforo. Portanto, para se poder usar essa classe de drogas, é preciso estar com o fósforo bem controlado (explico como ao final).

Para saber mais sobre a vitamina D, leia: VITAMINA D | Deficiência e suplementos

b) PTH

As paratireoides são 4 pequenas glândulas localizadas sobre a tireóide.

Obs: Tireoide e paratireóide são orgãos com funções completamente diferentes, apesar de ficarem anatomicamente coladas e terem nomes semelhantes.

As paratireoides produzem um hormônio chamado PTH, que é responsável pelo controle dos níveis sanguíneos de cálcio, fósforo e vitamina D. O PTH age retirando cálcio dos ossos, aumentando a eliminação renal de fósforo e estimulando a produção renal de vitamina D ativada.

Paratireoides

A falta de vitamina D e o excesso de fósforo no sangue que ocorrem na insuficiência renal estimulam a produção de PTH. O problema é que, com rins doentes, por mais que haja PTH, não há como produzir vitamina D ou excretar fósforo na urina. A única ação que o PTH consegue exercer é retirar o cálcio do osso. Entramos, então, em um ciclo vicioso. Como o fósforo não baixa e os níveis de vitamina não sobem, as paratireoides ficam sendo estimuladas indefinidamente, levando a um quadro que chamamos de hiperparatireoidismo.

Atualmente existe uma droga chamada de cinacalcet (Mimpara®) que age diretamente na paratireóide, inibindo a secreção de PTH.

Até agora já sabemos 2 coisas sobre o paciente com insuficiência renal:
– Não produz vitamina D suficiente para manter seus ossos saudáveis.
– Produz um excesso de PTH que leva a desmineralização dos ossos.

c) Fósforo

Quando o rim começa a ficar doente, a excreção de fósforo na urina começa a falhar. Neste momento a produção de PTH começa a subir, agindo na parte do rim que ainda funciona. Com mais PTH na circulação, o fósforo volta a cair, retornando a níveis normais. Porém, o osso já começa a sofrer. Mesmo em fases iniciais da doença renal, quando a creatinina ainda é baixa (leia: VOCÊ SABE O QUE É CREATININA ?), o paciente já começa a ter doença óssea porque precisa de níveis de PTH mais elevados para manter o fósforo controlado.

Portanto, o controle do fósforo deve ser iniciado nas fases iniciais da insuficiência renal, quando o função está abaixo dos 60 ml/min (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA). Poucos são os médicos que sabem fazer esse tipo de controle, o que torna o encaminhamento precoce ao nefrologista importante no tratamento da doença óssea da insuficiência renal.

Como controlar o fósforo?

O paciente que já não consegue eliminar o fósforo corretamente pela urina, deve então, diminuir o consumo deste através de uma dieta pobre em fósforo.

Deve-se evitar alimentos ricos em fósforo, que são:

– Leite e seus derivados, incluindo sorvetes e yogurtes.
– Pizzas.
– Panquecas e waffles.
– Biscoitos.
– Cereais e farelos.
– Vísceras (miolos, fígado, coração, língua, rins…).
– Ervilhas.
– Feijão.
– Nozes, amendoim e amêndoas.
– Chocolate e cacau.
– Alimentos feitos com farinha integral (pão, bolos, bolachas, torradas).
– Refrigerantes a base de cola (Coca-Cola e Pepsi).
– Cerveja.
– Sardinha .
– Salsichas, presuntos, linguiças…

Existem medicamentos que inibem a absorção intestinal do fósforo da dieta. São os chamados captadores ou quelantes de fósforo. Os mais comuns são:

– Hidróxido de alumínio (em desuso devido a toxicidade do alumínio em renais crônicos).
– Carbonato de cálcio.
– Acetato de cálcio.
– Sevelamer (Renagel® ou Renvela®).
– Carbonato de Lantanium.

Essas substâncias se ligam ao fósforo nos intestinos, impedem sua absorção e são eliminados nas fezes. O problema é que apenas 50% do fósforo ingerido se liga a esses quelantes. Por isso, independente do seu uso, a dieta pobre em fósforo é imprescindível. Logicamente, os quelantes de fósforo só funcionam se tomados durante as refeições.

Imagine o seguinte quadro: O consumo máximo de fósforo recomendado para doente renais é 800 mg /dia. Se um paciente não faz nenhum tipo de dieta e consome 2600 mg de fósforo, mesmo que metade deste saia nas fezes ligado aos quelantes, ele ainda absorverá 1300mg, o que está bem acima do limite.

Como já foi dito, a elevação do fósforo no sangue (hiperfosfatemia) causa elevação do PTH, que junto com a insuficiência de vitamina D causam grave lesão nos ossos. Esta doença se chama osteodistrofia renal.

Porém, este não é o único problema do excesso de fósforo.

Quando em excesso, o fósforo sanguíneo liga-se ao cálcio circulante, formando o fosfato de cálcio, uma substância insolúvel que se precipita nos vasos sanguíneos. O resultado final é a calcificação deste vasos, obstruindo o fluxo de sangue. Não é à toa que as principais causas de morte em pacientes com insuficiência renal sejam as doenças cardiovasculares como infarto e AVC (leia: AVC – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL e SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA).

O excesso de fósforo também pode se precipitar na pele levando a um quadro de comichão intenso e difuso.

O níveis de fósforo nos pacientes com insuficiência renal fora de diálise deve ficar entre 2,7 e 4,6 mg/dl. Nos pacientes em diálise os valores devem estar entre de 3,5 e 5,5 mg/dl.

Os níveis de PTH em pacientes fora de diálise devem ficar entre 70 e 110 pg/mL. Em diálise os valores são 150 e 300 pg/mL.

COMO É A SESSÃO DE HEMODIÁLISE

Como os rins são órgãos vitais, não há como sobrevivermos sem eles estejam funcionando minimamente. Quando os rins param de funcionar, o paciente só tem 3 opções: transplante renal, hemodiálise ou diálise peritonial. Esses três tratamentos fazem parte do que chamamos de terapia de substituição renal, que, como o próprio nome diz, são tratamentos que visam substituir os rins naturais.

A hemodiálise (HD), assunto que iremos tratar aqui, é, portanto, uma das opções de tratamento que permite que o paciente com insuficiência renal grave e irreversível possa manter-se vivo e ativo por vários anos.

Este artigo terá como objetivo explicar para os familiares, ou para o próprio paciente que está prestes a entrar em tratamento hemodialítico, como são feitas as sessões de hemodiálise, quanto tempo duram e o que costuma acontecer durante cada tratamento.

Se você quiser entender questões mais técnicas, tais como o funcionamento da hemodiálise e as formas como esse tratamento consegue substituir parte das funções dos rins, acesse o seguinte artigo: O QUE É HEMODIÁLISE.

Por quanto tempo é preciso fazer hemodiálise?

A hemodiálise é um tratamento que serve para pacientes com insuficiência renal aguda (IRA) ou insuficiência renal crônica (IRC). O primeiro caso ocorre quando um paciente que previamente tinha uma função renal adequada apresenta um problema que faz com que os seus rins parem de funcionar de uma hora pra outra. A IRA costuma ocorrer em casos de intoxicação exógena, uso de drogas nefrotóxicas, desidratação grave ou obstrução do trato urinário. Na insuficiência renal aguda, uma vez tratada a causa, os rins voltam a funcionar adequadamente. Portanto, as sessões de hemodiálise são feitas apenas enquanto os rins não se recuperam, o que costuma ocorrer após alguns dias.

Já a insuficiência renal crônica é uma doença progressiva e irreversível dos rins. É uma lesão renal provocada habitualmente por anos e anos de agressão contínua aos rins, como nos casos de diabetes ou hipertensão arterial. Os pacientes com insuficiência renal crônica quando chegam em fases avançadas da doença necessitam de hemodiálise e, salvo raros casos, ficam dependentes da máquina para o resto da vida, pois não há chance de recuperação da função renal.

A partir desse ponto, vamos falar sobre as sessões de hemodiálise no paciente com insuficiência renal crônica.

Sala da hemodiálise

Os pacientes com insuficiência renal crônica que precisam iniciar tratamento hemodialítico são habitualmente alocados em uma clínica de hemodiálise. As clínicas de hemodiálise são unidades extra-hospitalares, cuja única função é oferecer este tipo de tratamento aos pacientes.

As salas de hemodiálise costumam ter várias máquinas, sendo capazes de receber, às vezes, até 20 pacientes em uma só sala. Clínicas grandes podem ter 4 ou 5 salas, o que lhes permite dialisar dezenas de pacientes a cada turno.

Cada paciente tem direito a uma poltrona, que é totalmente reclinável e contém dois apoios para o braço. A maioria das salas tem um ou mais aparelhos de TV para que os pacientes possam assistir programas enquanto dialisam.

A equipe responsável pelas salas de hemodiálise é composta por um ou dois médicos e um grupo de enfermeiros.

Quanto tempo dura uma sessão de hemodiálise?

As sessões de hemodiálise duram habitualmente 4 horas e são realizadas 3 vezes por semana. O paciente pode optar pelos dias ímpares (terça, quinta e sábado) ou pelos dias pares (segunda, quarta e sexta). Também é possível optar por um dos três turnos do dia: manhã, tarde ou noite.

Cada clínica estabelece o seu horário, mas, em geral, o turno da manhã é feito de 7 às 11h, o turno da tarde de 12h às 16h e o turno da noite de 17 às 21h. Algumas clínicas fazem intervalos mais curtos entre os turnos e conseguem oferecer um 4º turno, que costuma começar às 20h e terminar à meia-noite.

O pacientes mais jovens e ainda ativos profissionalmente costumam preferir o turno da noite, enquanto os mais idosos habitualmente fazem a sua sessão de HD nos turnos da manhã.

O paciente deve permanecer fixo nos turnos e dias escolhidos, mas, em casos pontuais, ele pode solicitar antecipadamente a troca de horário ou de dia.

Já existem clínicas que oferecem sessões de hemodiálise durante a madrugada. O paciente chega na clínica no final da noite e se submete a uma sessão mais prolongada, de 6 a 8 horas. Ou seja, o paciente 3 vezes por semana dorme na clínica de hemodiálise enquanto faz a sua sessão de HD. Essa modalidade de HD parece ser pouco atraente, mas é a que vem apresentando melhores resultados em relação a complicações e taxa de mortalidade a longo prazo.

Como é feita a sessão de hemodiálise?

Assim que o paciente chega à clínica, ele deve aguardar até que o enfermeiro lhe chame para entrar na sala. Quando autorizado, o paciente dirige-se à sala de HD, pesa-se e depois e senta-se na poltrona ao lado da máquina que está reservada para si. Após uma breve conversa, com objetivo de saber se há algum problema ou queixa por parte do paciente, o enfermeiro afere a sua pressão arterial. Se estiver tudo ok, o enfermeiro prepara-se para iniciar a sessão.

Para que a máquina de hemodiálise consiga fazer o seu trabalho de limpar as toxinas do sangue e remover o excesso de líquidos do corpo, ela precisa ter acesso ao sangue do paciente. Isso é feito através de uma fístula arteriovenosa (FAV) ou de um cateter venoso central (CVC). Explicamos melhor essas duas vias de acesso no artigo: O QUE É HEMODIÁLISE.

Vamos usar a FAV como exemplo, pois este é o acesso vascular mais indicado para realizar uma sessão de HD. A fístula do paciente precisa ser puncionada por duas agulhas, uma para puxar o sangue em direção à máquina e outra para devolver o sangue já filtrado de volta para o paciente. Isso significa que o paciente será picado duas vezes sempre que for iniciar a sessão de HD. Em geral, as picadas são realizadas no mesmo local, o que cria um pequeno túnel, que facilita a punção e reduz a incidência da dor.

Ao iniciar a sessão, o circuito extracorpóreo da máquina é enchido com cerca de 300 mililitros de sangue do paciente, que através de uma bomba é levado em direção ao filtro da hemodiálise, que é a estrutura que efetivamente filtra o sangue e retira o excesso de líquido. Durante 4 horas, o sangue do paciente fica passando continuamente pelo circuito e pelo filtro.

O processo de limpeza do sangue e a retirada do excesso de água é controlado por um computador. Como o paciente em diálise não urina (ou quase não urina), se entre uma sessão de HD e outra ele ganhar 3 quilos, isso significa que ele acumulou cerca de 3 litros de líquidos neste período. Essa será, estão, a quantidade de água que a máquina irá retirar do seu corpo durante as 4 horas de sessão. Se o paciente for pouco disciplinado e beber água indiscriminadamente entre uma sessão e outra, ele pode ganhar 5 ou 6 quilos neste intervalo, o que é uma quantidade de água muito grande para ser retirada em apenas 4 horas de sessão.

Uma ou duas vezes a cada hora de sessão, os sinais vitais do paciente, incluindo pressão arterial, frequência cardíaca e temperatura corporal são aferidos para termos certeza que está correndo tudo bem durante o tratamento. Caso haja algum problema, o médico é chamado à sala para avaliar o paciente. Na imensa maioria das vezes, as intercorrências são simples, e o médico não precisa tomar nenhuma medida mais agressiva.

Como termina a sessão de hemodiálise?

Após as 4 horas, o circuito extracorpóreo da máquina de HD é esvaziado e todo o sangue retorna para o paciente. Estando tudo bem, a equipe de enfermagem retira uma agulha de cada vez e solicita que o paciente use os seus dedos para pressionar o local da punção de forma a impedir que haja algum sangramento. Em geral, esse processo demora uns 5 minutos. Após esse tempo, a equipe de enfermagem certifica-se de que o local da punção já não apresenta risco de sangramento e o cobre com uma curativo.

A pressão arterial é medida mais uma vez, e se tudo estiver bem, o paciente é liberado para ir embora para a sua casa. Antes de sair, ela pesa-se para confirmar a retirada de líquido. Se a máquina estava programada para retirar 3 litros de água, o paciente precisa sair da HD com cerca de 3 quilos a menos que entrou.

COMO PREVENIR AS DOENÇAS DOS RINS

A insuficiência renal crônica, também chamada de doença renal crônica, é uma doença silenciosa e bastante comum, apesar de receber pouca publicidade e ser desconhecida da maioria da população. Algumas estatísticas nos ajudam a entender a relevância da doença renal crônica:

? Cerca de 10% da população mundial possui algum grau de lesão renal.
? No Brasil, a estimativa é de que existam 13 milhões de pessoas com algum grau de doença renal, sendo que a imensa maioria não sabe que tem problema nos rins.
? A doença renal crônica afeta 1 em cada 5 homens e 1 em cada 4 mulheres com idade entre 65 e 74 anos.
? No faixa etária acima de 75 anos, 1 em cada 2 pessoas é portadora de insuficiência renal crônica.
? O Brasil tem hoje cerca de 100 mil pacientes sendo tratados em programas de hemodiálise. Por volta de 70% destes só souberam que tinham lesão dos rins em fases muito avançadas da doença.
? 1 em 3 pessoas tem fatores de risco para o desenvolvimento da doença renal crônica.

Portanto, apesar de desconhecida da população, a insuficiência renal crônica é tão comum que cerca de 1/3 da população está sob risco.

Neste artigo vamos explicar quais são as medidas que efetivamente ajudam a prevenir a doença renal crônica. Não iremos falar sobre dietas milagrosas, remédios naturais, tratamentos alternativos ou qualquer outro tipo de medida que não seja embasada em estudos científicos sérios.

Se você quiser saber uma pouco mais sobre a doença renal crônica, leia também os seguintes artigos:

– 10 SINTOMAS DOS RINS
– INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
– MÉDICO NEFROLOGISTA ? Médico Que Cuida Dos Rins

Quais são as principais causas de doença renal crônica?

Dezenas de doenças podem causar lesão dos rins, mas cerca de 8 delas são responsáveis pela imensa maioria dos casos nos adultos, a saber:

• Diabetes mellitus (leia: O QUE É DIABETES?).
• Hipertensão arterial (leia: HIPERTENSÃO ARTERIAL ? Sintomas, Causas e Tratamento).
• Doenças glomerulares (leia: O QUE É UMA GLOMERULONEFRITE ? Doença Glomerular).
• Doença policística renal (leia: RINS POLICÍSTICOS ? Causas, Sintomas e Tratamento).
• Cálculos renais de repetição (leia: CÁLCULO RENAL ? PEDRA NOS RINS).
• Infecção urinária de repetição (leia: PIELONEFRITE ? INFECÇÃO DOS RINS).
• Nefrotoxicidade por fármacos (leia: REMÉDIOS QUE PODEM FAZER MAL AOS RINS).
• Gota (leia: ÁCIDO ÚRICO E GOTA).

Além das doenças citadas acima, existem vários outros fatores de risco para doença renal crônica, tais como obesidade, tabagismo, doença cardiovascular, colesterol elevado, hiperplasia da próstata, idade avançada, história familiar de doença renal, etc.

Dentre esses fatores todos, a idade avançada, o diabetes e a pressão alta são os fatores que mais estão associados à doença renal crônica.

Como prevenir as doenças dos rins?

Não existe mágica nem receita milagrosa para prevenir as doenças renais. Não há nenhum alimento, planta, erva ou terapia que sozinho ajude a impedir uma pessoa de desenvolver doença renal.

A prevenção da doença renal passa obrigatoriamente pelo controle dos fatores de risco. Existem fatores de risco que podem ser evitados, como o consumo de medicamentos nefrotóxicos, outros que podem ser controlados, como a hipertensão arterial, e há também aqueles no qual não há nada a se fazer, como são o caso da idade avançada e da história familiar. Ninguém consegue parar de envelhecer e nem pode mudar a sua carga genética.

Vamos falar um pouco dos principais fatores de risco para doença renal crônica que podem ser evitados ou, pelo menos, controlados:

1- Controlar a pressão arterial

Ter a pressão arterial persistentemente acima dos 140/90 mmHg é um dos mais importantes fatores de risco para lesão dos rins. Quanto mais elevada for a pressão, maior é o risco.

Além do tratamento com medicamentos, a hipertensão também pode ser controlada através de uma dieta com baixo teor de sal, exercícios físicos, controle do peso corporal e moderação no consumo de bebidas alcoólicas. Evitar o cigarro também é importante.

2- Controlar os níveis de glicose no sangue

O diabetes é a principal causa de insuficiência renal crônica no mundo. Quanto mais descontrolado estiver o diabetes e quanto mais anos de doença o paciente tiver, maior é o risco de lesão dos rins.

O diabetes não pode ser curado, mas ele pode ser controlado. Atualmente, recomenda-se que os pacientes com diabetes procurem manter um hemoglobina glicosilada abaixo de 7%.

3- Evitar medicamentos que fazem mal aos rins

Alguns medicamentos muito populares podem ser nefrotóxicos, ou seja, tóxicos para os rins. O mais comum são os anti-inflamatórios. O consumo de qualquer anti-inflamatório de forma frequente e por tempo prolongado pode causar lesão nos rins.

Outros medicamentos que podem causar lesão renal são o antibiótico gentamicina, o lítio, aspirina (doses acima de 500 mg) e a ciclosporina.

Há cada vez mais evidências de que os inibidores da bomba de prótons (omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol, etc.) podem causar lesão nos rins, se usados de forma crônica.

4- Controlar os valores do ácido úrico

Níveis muito elevados de ácido úrico, principalmente acima de 10 mg/dl, estão associados a um maior risco de lesão renal, princialmente se o paciente tiver gota. Portanto, o controle do ácido úrico, seja através de medicamentos ou com uma dieta pobre em purina, é uma importante medida.

5- Evitar o cigarro

Indivíduos que fumam têm maior risco de desenvolver insuficiência renal crônica (leia: DOENÇAS DO CIGARRO ? Como Parar de Fumar).

6- Manter um peso saudável

A obesidade também está associada a uma maior risco de doença renal crônica. Todos os indivíduos com IMC acima de 30 kg/m² devem procurar emagrecer (leia: CALCULE O SEU PESO IDEAL E IMC).

7- Faça o exame da próstata

Nos homens com mais de 60 anos, a hiperplasia da próstata pode ser uma causa de doença renal, por isso, uma avaliação do urologista é importante.

8- Faça exames de sangue e urina

Como a insuficiência renal crônica é uma doença silenciosa, é importante detectá-la de forma precoce. Análises de urina e a dosagem da creatinina sanguínea são as únicas formas de detectar a doença renal nas fases assintomáticas. Explicamos esses dois exames com detalhes nos seguintes artigos:

– EXAME DA CREATININA E UREIA
– EXAME DE URINA ? Leucócitos, Nitritos, Hemoglobina?

9- Procure um médico nefrologista

Se você tem forte histórico familiar de doença renal, faça uma visita ao médico nefrologista para que ele possa fazer um check-up, de forma a identificar precocemente qualquer sinal de problemas nos rins.

Se você tiver infecção urinária de repetição ou cálculos renais frequentes, um seguimento com o médico nefrologista também está indicado.

10- Situações nas quais não há prevenção

Nem sempre é possível prevenir uma lesão renal, por mais saudável que você seja. Muitas vezes, a doença renal tem um forte componente genético que não pode ser eliminado. É o caso, por exemplo, da doença renal policística. Se você herdar de um dos seus pais o gene mutante que provoca cistos nos rins, não há nada que possa ser feito.

Outra situação que não costuma ser prevenível são os casos de glomerulonefrites. Esse grupo de doenças dos glomérulos muitas vezes tem origem em problemas do sistema imunológico que nós ainda não compreendemos muito bem. Por mais que você leve uma vida saudável, você pode vir a desenvolver uma doença glomerular sem nenhuma causa aparente. Muitas vezes o pacientes com glomerulonefrite são jovens e previamente saudáveis.

CISTITE – Sintomas, Causas e Tratamento

Cistite é o nome da infecção urinária que acomete a bexiga e a uretra, normalmente causada pela a bactéria Escherichia coli. A cistite é um problema muito comum, principalmente nas mulheres adultas. Seu tratamento é simples e deve ser feito sempre com antibióticos apropriados.

Neste artigo vamos abordar as seguintes questões sobre a cistite:

• O que é cistite.
• Como se pega cistite.
• Cistite nos homens x cistite nas mulheres.
• Como evitar as cistites.
• Fatores de risco para infecção urinária.
• Sintomas da cistite.
• Diagnóstico da cistite.
• Tratamento da cistite.
• Infecção urinária na gravidez.

O que é cistite?

A infecção urinária é uma doença extremamente comum, principalmente no sexo feminino. Cerca de 60% das mulheres adultas terão pelo menos um episódio de infecção do trato urinário (ITU) durante a vida.

Existem três tipos de infecção urinária:

Cistite = infecção da bexiga.
Pielonefrite = infecção dos rins (leia: PIELONEFRITE (INFECÇÃO DOS RINS )).
Uretrite = Infecção da uretra.

A cistite, tema deste artigo, é uma inflamação da bexiga (e também da uretra em muitos casos) causada por uma infecção bacteriana. A cistite é habitualmente uma doença de simples tratamento, porém, pode ser dolorosa e inconveniente.

A infecção da bexiga pode se tornar um grave problema de saúde se as bactérias se deslocarem para os rins, causando o que chamamos de pielonefrite. Enquanto a cistite é uma doença simples, a pielonefrite pode levar à sepse (leia: O QUE É SEPSE?) e consequentemente à morte por infecção generalizada.

Como se pega infecção urinária

Na verdade, a expressão “pegar infecção urinária” não é a mais apropriada, já que a cistite não é uma doença contagiosa, que se passa de uma pessoa para outra.

Mais de 80% das infecções urinárias são causadas por uma bactéria que vive no nosso intestino, chamada Escherichia coli (E.coli) (leia: BACTÉRIA Escherichia coli | E.coli). A infecção urinária ocorre quando essas bactérias, que deveriam permanecer no trato intestinal, conseguem colonizar a região ao redor da vagina. A colonização da região vaginal é o primeiro passo para o desenvolvimento da cistite. Bactérias vindas dos intestinos que conseguem se estabelecer ao redor da vagina têm mais facilidade em penetrar a uretra e alcançar a bexiga.

As cepas de E.coli que causam infecção urinária são inofensivas se permanecerem dentro do intestino. Elas só causam doença se atingirem outros órgãos do corpo, como a bexiga. Além da E.coli, outras bactérias do trato intestinal também podem causar cistite, entre elas: Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae.

Cistite nos homens x cistite nas mulheres

A imagem ao lado mostra a anatomia do trato urinário inferior  da mulher. Repare como a vagina e a entrada da uretra na mulher ficam muito próximas do ânus. A saída da uretra feminina fica muito mais próxima do ânus do que a masculina. Além disso, a uretra do homem é mais extensa, fazendo com que a E.coli tenha que percorrer um caminho maior até chegar à bexiga.

Isto significa que anatomicamente é muito mais fácil para as bactérias vindas do ânus alcançarem a bexiga da mulher do que a bexiga do homem. Portanto, a anatomia geniturinária explica o porquê das mulheres terem cistite com frequência e os homens não.

Há, entretanto, situações em que esta vantagem anatômica não é suficiente para proteger os homens da infecção urinária. Alguns exemplos:

1. Sexo anal ativo (homo ou heterossexual): a penetração do pênis no ânus elimina completamente essa distancia anatômica que protege os homens. A saída da uretra do pênis fica em contato direto com as bactérias intestinais. A E.coli neste caso é jogada diretamente na uretra, tendo apenas que atravessá-la para chegar a bexiga. O sexo anal ativo sem preservativo é, portanto, um atalho para infecção urinária.

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Sintomas da infecção urinária

Por que a cistite é mais comum nas mulheres que nos homens?

Ainda assim, mesmo em homens que praticam sexo anal, a cistite não é uma doença comum. Além da barreira anatômica, há outros fatores que dificultam a cistite no sexo masculino. A região ao redor da uretra masculina é uma área menos úmida que nas mulheres, o que dificulta a colonização por bactérias. Além disso, no líquido prostático, eliminado durante o ato sexual, há substâncias antibacterianas.

2. Doenças da próstata: homens mais velhos costumam ter a próstata aumentada de tamanho, o que comprime a uretra e causa obstrução à saída de urina. O ato de urinar protege contra a cistite, pois a urina ajuda a carregar as bactérias que estejam alojadas na bexiga e uretra. Como a próstata obstrui, mesmo que parcialmente, a uretra, a bexiga fica sempre com um reserva de urina em seu interior, sendo um ótimo meio para multiplicação de bactérias.

Portanto, sempre que um homem adulto apresentar mais de um episódio de infecção urinária, deve-se pensar em algum alteração anatômica, como doenças da próstata ou lesões da bexiga.

Como evitar infecções urinárias

A maioria das pessoas costuma pensar que, se a cistite surge quando bactérias normalmente encontradas nas fezes colonizam a região vaginal, é só lavar bastante a vagina e a região ao seu redor para matar essas intrusas e impedir a infecção. A cistite seria, portanto, uma doença de gente que não se lava direito. Este raciocínio está ERRADO! Na medicina, nem sempre o mais lógico é o que acontece.

LEIA TAMBÉM:
– 21 DICAS PARA EVITAR INFECÇÃO URINÁRIA

Vamos ao fatos. A vagina das mulheres apresenta sua própria flora de bactérias, que são inofensivas. Para uma bactéria vinda do ânus colonizar essa região, ela precisa competir com as que já vivem no local. Quando se faz uma higiene íntima excessiva  matamos a flora natural da vagina, facilitando muito o processo de colonização de germes que estão a chegar. O que a E.coli mais quer ao chegar na região em volta da vagina é poder se multiplicar à vontade, sem ter que “brigar” com outras bactérias por espaço e alimento.

Ter cistite não significa ter maus hábitos de higiene. Na verdade, os dois extremos favorecem a infecção urinária: pouca higiene ou muita higiene.

Sabendo como surgem as infecções da bexiga, podemos agora fornecer algumas dicas de como evitá-las.

• Higiene íntima com moderação. Deve-se ter especial atenção à limpeza após as evacuações. Quem usa papel higiênico deve sempre realizar a limpeza da frente para trás, ou seja, na direção contrária à vagina.
• NUNCA realize ducha vaginal. Esse procedimento empurra as bactérias em direção à bexiga e favorece o aparecimento de cistite. A ducha anal pode ser usada, mas o ideal é tomar banho após a evacuação.
• Dê preferência a banhos de chuveiro; evite tomar banhos em banheiras.
• Evite desodorantes em spray na área genital ou qualquer outro produto de limpeza que possa irritar a vagina. Áreas inflamadas facilitam a aderência de bactérias.
• Sempre urine após relação sexual. O coito favorece a entrada das bactérias na uretra e o ato de urinar ajuda a expulsá-las.
• Beba bons volumes de líquidos ao longo do dia para urinar com frequência, “lavando” as bactérias da bexiga e uretra.
• Não use camisinhas que contenham espermicidas, pois elas não apresentam eficácia maior e ainda aumentam o risco de cistites (leia: CAMISINHA | Tudo o que você precisa saber). O mesmo vale para os diafragmas.
• O uso indiscriminado de antibióticos pode alterar a flora natural da vagina, facilitando infecções. Não tome antibióticos a não ser que seja realmente necessário. Nunca se automedique.
• Mulheres na menopausa devem usar cremes vaginais à base de estrogênio para reduzir o ressecamento da mucosa vaginal (leia: MENOPAUSA | Sintomas e causas). A mucosa ressecada favorece o surgimento de lesões, que por sua vez propiciam a fixação de bactérias.

fatores de risco para cistite

Apesar de todos os cuidados, algumas pessoas apresentam uma predisposição para infecções urinárias. Algumas mulheres têm infecção urinária de repetição, com vários episódios durante o ano. Entre os fatores que podem aumentar os risco de cistite, podemos citar:

– Diabetes Mellitus (leia: DIABETES MELLITUS | Diagnóstico e sintomas).
– Vida sexual ativa. Quanto mais relações sexuais por semana, maior o risco.
– Fatores genéticos e história familiar de cistite.
– Novo parceiro sexual.
– Presença de sonda vesical.
– Incontinência urinária (leia: INCONTINÊNCIA URINÁRIA | Causas, tipos e diagnóstico).
– Doenças na próstata (leia: SINTOMAS DA PRÓSTATA).

Sintomas da cistite

A infecção da bexiga causa alguns sintomas típicos:

– Ardência ao urinar, chamado de disúria (leia: DISÚRIA | DOR AO URINAR | Causas)
– Urgência para urinar e dificuldade de segurar a urina.
– Vontade de urinar mesmo com a bexiga vazia.
– Sensação de peso na barriga.
– Presença de sangue na urina, chamado de hematúria (leia: HEMATÚRIA – URINA COM SANGUE).

Febre baixa e dor lombar também podem ocorrer, porém sempre que esses sintomas surgirem deve-se pensar em pielonefrite, principalmente se a febre for alta e vier acompanhada de vômitos, perda de apetite e mal estar geral.

Algumas pessoas associam uma urina com cheiro forte à infecção urinária. Isso na maioria das vezes não é real. A principal causa de cheiro forte é uma urina muito concentrada. Se sua urina está com um amarelo muito forte e com mal cheiro, você deve ingerir mais líquidos. Normalmente isso resolve o problema e ajuda evitar a formação de cálculos renais.

LEIA TAMBÉM:
– URINA COM CHEIRO FORTE
– SINTOMAS DO CÁLCULO RENAL – PEDRA NOS RINS
– GONORREIA | Sintomas e tratamento
– SINTOMAS DA PRÓSTATA

Em homens jovens com disúria é sempre importante pensar em DST como diagnóstico diferencial, já que neste grupo este tipo de infecção é mais comuns do que cistites.

Nos homens idosos, as doenças da próstata podem causar sintomas semelhantes aos da infecção urinária, além de serem um fator risco para própria infecção urinária.

Para saber mais detalhes sobre os sintomas da infecção urinária, leia: SINTOMAS DA INFECÇÃO URINÁRIA.

Diagnóstico da cistite

Na imensa maioria dos casos o diagnóstico da cistite é clínico e a maioria dos médicos prescreve tratamento sem solicitar nenhum tipo de exame. Se houver facilidade, pode-se solicitar uma rápida análise de urina para confirmar a presença de pus (leia: ENTENDA SEU EXAME DE URINA), mas esta não é obrigatória.

O exame definitivo para infecção urinária é a cultura de urina. Todavia, como esta demora entre dois a quatro dias para ficar pronta, e o quadro clínico costuma ser muito característico, na cistite este se torna um exame quase sempre desnecessário. A urocultura é muito mais importante na pielonefrite do que na cistite (leia: EXAME UROCULTURA | Indicações e como colher).

Na prática, mulheres jovens com ardência para urinar apresentam cistite até que se prove o contrário. Não está errado o médico prescrever antibióticos para infecção urinária sem pedir nenhum outro tipo de exame. em 99% dos casos, esta conduta irá curar a paciente. Apenas nos casos de cistite de repetição, infecções em homens ou quando há dúvidas em relação ao diagnóstico é que a urocultura é importante.

Não se deve pedir urocultura em pessoas sem sintomas (exceto grávidas, explico mais à frente). Algumas pessoas apresentam bactérias em sua urina sem necessariamente desenvolverem cistite. Este quadro é chamado de bacteriúria assintomática. Portanto, não se pede urocultura e não se indica tratamento para pessoas sem sintomas de infecção urinária. O tratamento destes casos não traz benefício nenhum e ainda facilita o desenvolvimento de bactérias resistentes aos antibióticos.

Tratamento da cistite

Toda cistite deve SEMPRE ser tratada com antibióticos para evitar recorrências e evolução para pielonefrite. Em geral, apenas três dias são suficientes. As drogas mais usadas são o Bactrim® (Sulfametoxazol + Trimetoprima), um dos antibióticos da família das quinolonas (em geral ciprofloxacina ou norfloxacina), um derivado de penicilina (por 5 dias) ou nitrofurantoína (por 7 dias). Em homens, o tratamento deve ser feito sempre por 7 dias, no mínimo.

Para mais informações sobre o tratamento da cistite, leia: TRATAMENTO PARA INFECÇÃO URINÁRIA.

Alguns medicamentos muito prescritos para cistites como o Cystex e a Pyridium não têm efeito antibiótico e servem apenas para aliviar temporariamente os sintomas da infecção urinária. Para tratar de verdade a cistite é preciso eliminar a bactéria, e isso só é possível com antibióticos.

A despeito de todos os cuidados listados neste texto, algumas mulheres apresentam infecções urinárias de repetição. São em geral pessoas com predisposição genética. Algumas dessas se beneficiam com a tomada de um comprimido de antibiótico após as relações sexuais. Nos casos mais graves, com várias infecções urinárias por ano, pode ser necessário cursos longos (até um ano) de antibióticos.

Para quem gosta de medicamentos naturais, uma frutinha chamada de Cranberry (oxicoco em português), da família das amoras, comprovadamente reduz o risco de infecções. Pode-se tomar o suco ou comprar pílulas já à venda em algumas farmácias.

Outra opção para prevenção da cistite é o Uro-Vaxom, uma espécie de vacina com 16 cepas diferentes de E.coli. Parece que o uso por três meses deste medicamento reduz a ocorrência de cistites. É importante salientar que essa droga só funciona para aqueles que tem infecções de repetição pela E.coli. Se outra bactéria for a responsável pelas cistites, a vacina não tem efeito.

Infecção urinária em grávidas

A presença de infecção urinária em grávidas está associado a parto prematuro e bebês com baixo peso ao nascimento. Portanto, mesmo as gestantes com bacteriúria assintomática devem ser tratadas.

As quinolonas (ciprofloxacino e norfloxacina) são contraindicadas na gravidez e o Bactrim deve ser evitado, principalmente no primeiro trimestre. As melhores escolhas são a nitrofurantoína, fosfomicina ou amoxacilina + ácido clavulânico.

Para saber mais sobre infecção urinária na gravidez, leia: INFECÇÃO URINÁRIA NA GRAVIDEZ

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