H.PYLORI (Helicobacter pylori) – Sintomas e Tratamento

O Helicobacter pylori, mais conhecido por H.pylori (diz-se agapilori), é uma bactéria que vive no nosso estômago e duodeno, sendo responsável pela mais comum infecção bacteriana crônica em seres humanos. O H.pylori tem sido reconhecido em todas as populações do mundo e em indivíduos de todas as idades. Estimativas conservadoras sugerem que mais 50% da população mundial possui o estômago colonizado por essa bactéria.

Neste texto vamos abordar os seguintes pontos sobre o H.pylori:

• O que é o Helicobacter pylori.
• Como se pega.
• Quais são as doenças que ele causa.
• Quais são os sintomas.
• Como é feito o diagnóstico.
• Qual é a relação entre H.pylori e câncer do estômago.
• Como é o tratamento.

O que é o Helicobacter pylori?

O H.pylori é uma bactéria que possui a incrível capacidade de sobreviver em um dos ambientes mais inóspitos do nosso organismo, o estômago, que apresenta um meio extremamente ácido, com um pH inferior a 4. A acidez do estômago é um dos mecanismos de defesa do nosso organismo contra as bactérias que são ingeridas junto aos alimentos. Poucos são os seres vivos que conseguem sobreviver em um ambiente tão ácido. Porém, o H.pylori apresenta alguns “truques” evolutivos que permitiram a ele se adaptar a um meio tão hostil. A bactéria produz substâncias que neutralizam os ácidos, formando uma espécie de nuvem protetora ao seu redor, permitindo que a mesma se locomova dentro do estômago até encontrar um ponto para se fixar. Além desta proteção, o H.pylori consegue ultrapassar a barreira de muco que o estômago possui para se proteger da própria acidez, aderindo-se à mucosa, área abaixo do muco, onde a acidez é bem menos intensa. Portanto, além de produzir substâncias contra a acidez, o H.pylori consegue penetrar no estômago até locais onde o ambiente é menos agressivo.

Como se pega o Helicobacter pylori?

O modo de contágio do H.pylori ainda não é plenamente conhecido. Sabemos que a transmissão pode ocorrer de uma pessoa contaminada para uma pessoa sadia através do contato com vômitos ou fezes, este último geralmente sob a forma de águas ou alimentos contaminados.

Os seres humanos parecem ser o reservatório principal da bactéria, no entanto, o H.pylori já foi isolado em outros primatas, ovelhas e em gatos domésticos, sugerindo que a transmissão destes para os seres humanos possa ocorrer.

A água contaminada, principalmente nos países em desenvolvimento, costuma servir como uma fonte de bactérias. O H.pylori consegue permanecer viável na água por vários dias. Nos países ainda sem saneamento básico universal, a maioria das crianças é infectada antes dos 10 anos e a prevalência na população adulta chega a ser maior que 80%. Nos países desenvolvidos, como Estados Unidos e na Europa, a contaminação em crianças é incomum, porém a transmissão na vida adulta é frequente, onde mais de 50% da população acima de idade 60 anos encontra-se infectada.

Quando um membro da família se infecta com o Helicobacter pylori, o risco de transmissão para os filhos e conjunge é altíssimo. Esta transmissão é comum mesmo em casas com boas condições de higiene, o que coloca em dúvida se a transmissão ocorre sempre pela via fecal/oral. A transmissão através da saliva ainda não está comprovada. O H.pylori pode ser encontrado na boca, principalmente nas placas dentárias, porém, sua concentração parece ser baixa demais para haver transmissão. Um dado que fala contra esta forma de transmissão é o fato de dentistas não apresentarem maiores taxas de contaminação do que outros profissionais que não lidam constantemente com saliva e placas bacterianas.

Doenças causadas pelo Helicobacter pylori

Como já foi referido no início deste artigo, o H.pylori costuma se alojar na parede do estômago, logo abaixo da camada protetora de muco. Essa camada é essencial para proteção do estomago, impedindo que o ácido clorídrico agrida a sua mucosa. O problema é que o H.pylori produz uma série de enzimas, algumas delas diretamente irritantes para as células do estômago, outras ativas contra a camada de muco, tornando-a mais fraca, deixando a parede do estômago desprotegida contra o conteúdo ácido. Estas ações provocam inflamação da mucosa do estômago, levando à gastrite e, alguns casos, à formação de úlcera péptica (Leia também: GASTRITE E ÚLCERA GÁSTRICA) e até de tumores

Resumindo, a presença do Helicobacter pylori causa lesão no estômago e no duodeno, estando, assim, associado a um maior risco de:

– Gastrite.
– Duodenite (inflamação do duodeno).
– Úlcera do duodeno.
– Úlcera do estômago.
– Câncer do estômago.
– Linfoma do estômago (linfoma MALT).

Sintomas do H.pylori

A grande maioria dos pacientes contaminados pelo H.pylori não apresenta nenhum tipo de sintoma ou complicação. Há cepas da bactéria mais agressivas e há cepas mais indolentes, o que explica, em parte, a ocorrência de sintomas apenas em poucas pessoas contaminadas. É importante salientar que o Helicobacter pylori em si não causa sintomas. Os pacientes contaminados com H.pylori que apresentam queixas o fazem pela presença de gastrite (leia: SINTOMAS DE GASTRITE) ou úlceras pépticas provocadas pela bactéria. Nestes casos, os sintomas mais comuns são:

– Dor ou desconforto, geralmente tipo queimação e na parte superior do abdômen (leia: DOR ABDOMINAL | Principais causas).
– Sensação de inchaço na barriga.
– Saciação rápida da fome, geralmente depois de comer apenas uma pequena quantidade de alimento.

Estes sintomas recebem o nome de dispepsia. Leia: SINTOMAS DO ESTÔMAGO | DISPEPSIA.

No caso de úlceras, os seguintes sinais e sintomas também são comuns:

– Náuseas ou vômitos.
– Fezes escuras.
– Anemia (leia: ANEMIA | Sintomas e causas).

Se o paciente não apresenta gastrite nem úlceras, a simples presença do H.pylori não pode ser responsabilizada por sintomas como dores estomacais. Apenas como exemplo, estudos mostram que somente 1 em cada 14 pacientes com queixas de queimação estomacal, sem gastrite ou úlcera documentadas na endoscopia, apresentam melhora com o tratamento para o H.pylori.

O H.pylori também parece ser responsável pelo aparecimento de aftas recorrentes em alguns pacientes (leia: AFTA | CAUSAS E TRATAMENTO ), mas esta associação ainda não está comprovada.

Diagnóstico do Helicobacter pylori

Atualmente existem vários métodos para se diagnosticar a presença da bactéria H.pylori. Entretanto, mais importante do que diagnosticar a bactéria é saber em quem se deve pesquisar a sua presença. Como em alguns locais até 90% da população apresenta-se contaminada pela bactéria, os testes serão positivos em quase todo mundo. Portanto, não faz sentido solicitar pesquisa de H.pylori em pessoas sem queixas específicas.

Antigamente a pesquisa do H.pylori era feita somente com endoscopia digestiva, através de biópsias do estômago. Hoje em dia há testes não invasivos, através das fezes, sangue ou da respiração. Porém, nos pacientes que se queixam de dores estomacais, a endoscopia é importante para avaliar o estado do estômago, servindo também para o diagnóstico de gastrites, úlceras ou tumores. Por isso, muitos dos diagnósticos de Helicobacter pylori ainda são feitos pela endoscopia digestiva, através a biópsia e do teste da urease. Os testes não invasivos acabam sendo mais utilizados após o tratamento, como forma de confirmar a eliminação da bactéria.

Pacientes com menos de 55 anos, que apresenta queixas de queimação estomacal, sem sinais que possam indicar um tumor ou úlceras ativos (sangramento, anemia, saciedade precoce, perda de peso inexplicada, vômitos recorrentes, história familiar de câncer gastrointestinal…) podem ser submetidos a um teste não invasivo, visando tratamento caso sejam positivos para H.pylori. A endoscopia fica indicada apenas se não houver melhora dos sintomas com o tratamento.

Helicobacter pylori e câncer do estômago

Sabemos que a maioria da população encontra-se colonizada pelo H.Pylori, porém, apenas uma pequeníssima parte desenvolve câncer de estômago. Logo, podemos concluir que o H.pylori aumenta o risco de câncer, mas não é o único fator. Portanto, não está indicado tratamento contra o Helicobacter pylori para todo mundo que tenha a bactéria. Apenas os pacientes com história familiar de câncer gástrico devem se preocupar com a presença assintomática do H.pylori. Nestes, mesmo que o paciente não apresente nenhum sintoma, indica-se a pesquisa da bactéria e o tratamento visando erradicá-la.

O H.pylori está relacionado ao surgimento de um tipo específico de linfoma do estômago, chamado de MALT. A relação é tão forte que o tratamento deste tumor é feito com antibióticos e a erradicação da bactéria leva à cura desta neoplasia.

Tratamento do H.pylori

Recentemente as indicações para tratamento do H.pylori foram expandidas, englobando grupos que até pouco tempo atrás não eram habitualmente tratados. As atuais indicações para tratamento do Helicobacter pylori são:

– Gastrite.
– Úlcera gástrica e/ou duodenal.
– Linfoma MALT gástrico.
– Parentes de primeiro grau de pacientes com câncer gástrico.
– Anemia por carência de ferro sem causa aparente (leia: ANEMIA FERROPRIVA | Carência de ferro).
– Púrpura trombocitopênica idiopática (leia: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI)).
– Pacientes em terapia de longo prazo com anti-inflamatórios, que têm sangramento gastrointestinal e / ou úlcera péptica.

O tratamento para o H.pylori é habitualmente feito com 3 drogas por 7 a 14 dias com:

– Um inibidor da bomba de prótons (Omeprazol, Pantoprazol ou Lanzoprazol) + dois antibióticos, como Claritromicina e Amoxacilina ou Claritromicina e Metronidazol.

Após 4 semanas do fim do tratamento, o paciente pode realizar os testes não invasivos para confirmar a eliminação da bactéria.

Reinfecção pelo H.pylori

Ao contrário do que se pensava antigamente, a reinfecção pelo H.pylori após o tratamento correto e bem sucedido é pouco comum. Em geral, quando o paciente é tratado, e tempos depois descobre que ainda tem a bactéria, é porque o tratamento não foi bem sucedido e não levou à completa erradicação do H.pylori.

O risco de reinfecção é maior em áreas com saneamento pobre e águas impróprias para consumo ou banho.

H.pylori e cirurgia bariátrica

Apensar de ainda não haver um consenso, a maioria dos médicos solicita uma pesquisa de H.pylori, e o trata em caso de resultado positivo, para os pacientes obesos que serão submetidos à cirurgia bariátrica.

Esta conduta parece diminuir os riscos de lesões do estômago, como úlceras, no pós-operatório.

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HÉRNIA DE HIATO – Refluxo Gastroesofágico

A doença do refluxo gastroesofágico, conhecida também pela sigla DRGE, ocorre quando o conteúdo presente no estômago retorna inapropriadamente para o esôfago de forma crônica e repetida, levando à lesão deste órgão por exposição a substâncias ácidas.

A DRGE está muito associada à hérnia de hiato, que é a protusão de uma parte do estômago em direção ao tórax.

Neste artigo vamos abordar os temas refluxo gastroesofágico e hérnia de hiato.

O que é refluxo gastroesofágico?

O esôfago é um órgão oco, uma espécie de tubo que liga a boca ao estômago; possui aproximadamente 40 cm, desce por todo o tórax e desemboca no estômago, já dentro da cavidade abdominal. Na junção entre o esôfago e o estômago existe um esfíncter, chamado de esfíncter esofágico inferior, uma estrutura muscular em forma de anel que controla a entrada de alimentos no estômago e impede o retorno do mesmo para o esôfago. O esfíncter é uma espécie de porta, isolando o esôfago do estômago. Ele abre-se para deixar a comida passar e fecha-se logo após para evitar que ela retorne.

O esfíncter esofágico inferior (EEI) localiza-se logo abaixo do diafragma, que é a estrutura que separa o tórax do abdômen. Quando o esfíncter funciona corretamente, ele impede que o conteúdo dentro do estômago retorne para o esôfago, mesmo quando deitamos ou ficamos de cabeça para baixo.

Apesar da presença do esfíncter, é normal que esporadicamente alimentos refluam para o esôfago, podendo chegar até à boca, principalmente após ingestão de grandes quantidades de comida. Normalmente é um bolo alimentar que sobe com uma sensação de queimação e deixa a boca com gosto ácido. O refluxo pode ocorrer quando comemos muito e dilatamos o estômago, aumentando a pressão em seu interior.

Nem todo refluxo chega à boca, muitas vezes se restringe ao esôfago e leva apenas à sensação de azia, quando muito. O refluxo pode permanecer uma doença silenciosa por muito tempo.

O estômago é recoberto por uma mucosa resistente a extrema acidez do suco gástrico, o que não ocorre com o esôfago. Toda vez que há um refluxo do conteúdo estomacal para o esôfago, este sofre pela acidez do mesmo. Como a mucosa do esôfago não tem proteção para substâncias ácidas, pessoas que apresentam refluxo com frequência, ao longo do tempo, desenvolvem lesões tipo queimaduras, levando à esofagite (inflamação do esôfago).

Mas por que então ocorre o refluxo gastroesofágico?

O refluxo ocorre sempre que o esfíncter esofágico inferior (EEI) apresenta defeito no seu funcionamento. Isto acontece por vários motivos:

• Quando comemos muito e dilatamos o estômago o anel esfincteriano têm maior dificuldade em fechar-se.
• Algumas substâncias parecem colaborar para um maior relaxamento do esfíncter. Entre elas o cigarro, refrigerantes e bebidas alcoólicas (falarei com mais detalhes à frente).
• Pessoas obesas também apresentam alteração no funcionamento do esfíncter.
• Na gravidez, pelas alterações mecânicas e hormonais que que ocorrem durante a gestação, também ocorre um relaxamento do EEI, favorecendo o aparecimento do refluxo gastroesofágico.

Todavia, o principal fator relacionado à DRGE é a hérnia de hiato ou hérnia hiatal.

O que é a hérnia de hiato?

Chamamos de hérnia toda protusão de uma estrutura ou órgão através de um orifício. Traduzindo: toda vez que um órgão sai da posição normal e “escorrega” através de uma abertura para dentro de outro local chamamos de herniação.

A hérnia de hiato é a protusão de parte do estômago para o tórax, através do orifício do diafragma. Veja o gráfico abaixo.

A hérnia hiatal por deslizamento (imagem do meio) é a mais comum e corresponde a 95% dos casos. Reparem que quando ocorre a herniação de parte do estômago para o tórax, o esfíncter esofagiano que ficava logo abaixo do diafragma também é levado junto para cima. Deste modo ele não consegue funcionar corretamente.

Ainda não sabe corretamente o que causa a hérnia de hiato.

Sintomas do refluxo gastroesofágico

Agora que já sabemos o que é uma hérnia de hiato e o que é refluxo gastroesofágico, podemos entender os seus principais sintomas.

– Pirose ou azia: é a sensação de queimação ou calor no peito, normalmente irradiada desde a parte superior do abdômen até a garganta. Costuma ocorrer após alimentação, quando o estômago cheio favorece o refluxo.

– Regurgitação: é o retorno do conteúdo alimentar até a boca, com gosto ácido e azedo. Regurgitações frequentes podem levar a lesões erosivas dos dentes. Náuseas e vômitos são incomuns, mas podem ocorrer em alguns pacientes.

– Dor no peito: alguns pacientes apresentam dor torácica que pode lembrar dor de angina (leia: SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA e DOR NO PEITO | Principais causas e sintomas).

– Tosse, rouquidão e asma: o refluxo de material ácido para a parte inferior da garganta pode levar em alguns casos a tosse crônica e alterações na voz. Em pessoas susceptíveis, o refluxo pode desencadear crises de asma (leia: TOSSE | Causas e tratamento).

– Dor de garganta: dores de garganta crônicas, sem causa aparente e sem outros sinais de infecção, como febre, podem ser sinal de doença do refluxo gastroesofágico.

– Excesso de saliva: alguns pacientes com refluxo queixam-se de salivação excessiva.

Complicações do refluxo

A exposição contínua de material ácido no esôfago leva, a longo prazo, às complicações da DRGE

a) Ulcerações: a presença de esofagite grave pode levar a úlceras e erosões na parede do esôfago, causando grande desconforto

b) Estenose do esôfago: a inflamação do esôfago pode ser tão grande que o edema (inchaço) formado no local pode dificultar a passagem de alimentos. O doente queixa-se de sensação de bolo na garganta e de impactação dos alimentos ingeridos.

c) Dismotricidade esofágica: o esôfago é um órgão muscular que através de contrações sequenciais empurra o alimento ingerido em direção ao estômago. Ao contrário do que possa parecer, não é a gravidade que leva a comida para baixo. Ela com certeza ajuda, mas podemos engolir de cabeça para baixo que ainda assim, a comida chega ao estômago.

Com a inflamação crônica causada pela agressão ácida, a inervação e a musculatura do esôfago começam a ter dificuldades na sincronização dos movimentos, dificultando o transporte de alimentos da boca ao estômago, colaborando também para os sintomas de impactação e bolo na garganta.

d) Esôfago de Barrett: a agressão crônica às células do esôfago pelo ácido estomacal faz com que elas sofram transformações e passem a ter características de células intestinais. A essa alteração estrutural do tecido esofagiano damos o nome de esôfago de Barrett. Essa células alteradas apresentam maior risco de transformação em câncer, podendo levar ao adenocarcinoma do esôfago (leia: CÂNCER (CANCRO) – SINTOMAS E DEFINIÇÕES). Portanto, um refluxo contínuo, levando à esofagite, é um fator de risco para câncer do esôfago.

Na maioria das vezes o refluxo e a esofagite são diagnosticados pela endoscopia digestiva alta. É importante salientar que até 25% dos pacientes com refluxo podem tê-lo de forma leve, não apresentando alterações à endoscopia digestiva. Uma endoscopia normal não descarta o diagnóstico de DRGE (leia: ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA).

Gravidade da esofagite

Existem 2 classificações que visam graduar a gravidade da lesões no esôfago a partir dos achados na endoscopia digestiva alta:

1.) Classificação de Savary-Miller = Varia de 0 a 5. Quanto maior o grau mais grave é a lesão, sendo o grau 5 indicativo de esôfago de Barret.

2.) Classificação de Los Angeles = Varia de A a D, sendo A a lesão mais simples e D a mais grave.

Tratamento do refluxo gastroesofágico

O tratamento do refluxo depende do grau do mesmo. Casos leves podem ser tratados apenas com mudanças dos hábitos de vida, enquanto que casos mais graves podem necessitar de correção cirúrgica.

1) Alterações nos hábitos de vida

– Elevação da cabeceira da cama. Pode-se colocar algum livro ou bloco em baixo dos pés da cama para se elevar a cabeceira em uns 20 cm. Pessoas com EEI incompetente apresentam piora do refluxo ao deitar, quando a gravidade já não mais dificulta o conteúdo gástrico de alcançar o esôfago.

– Não se deitar por pelo menos 1,5 a 2h após as refeições. Evite comer grandes quantidades de uma só vez. Quanto mais cheio fica o estômago, maior o risco de refluxo.

– Alguns alimentos pioram os sintomas de quem tem DRGE, entre eles: álcool, refrigerantes, frituras, pimenta, chocolate, sucos cítricos e molho de tomate.

– Evitar cigarro

– Mastigar chicletes após as refeições reduz os sintomas em alguns pacientes.

2) Medicamentos para refluxo

Aqueles com sintomas moderados ou nos quais as medidas educacionais não surtiram efeito devem ser tratados com medicamentos a fim de impedir uma esofagite mais grave e o aparecimento do esôfago de Barret.

Os inibidores da bomba de prótons são drogas que diminuem a secreção de ácido pelo estômago, diminuindo assim o risco de lesão do esôfago naqueles com refluxo. Os mais conhecidos são: Omeprazol, Lansoprazol e Pantoprazol (leia: OMEPRAZOL ? PANTOPRAZOL ? LANSOPRAZOL). A Ranitidina pertence a outra classe de drogas, mas também reduz a acidez estomacal, porém, sua potência é inferior a dos inibidores de bomba. O tempo mínimo de tratamento é de 8 semanas.

3) Cirurgia para refluxo

A cirurgia para restabelecer a competência do EEI pode ser necessária nos pacientes que não respondam as medidas acima e mantenham sintomas intensos. Doentes com esofagite grave, estenose do esôfago ou com esôfago de Barrett também são candidatos à cirurgia.

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GASTRITE – ÚLCERA PÉPTICA

Gastrite é a inflamação do epitélio do estômago, ou seja, da camada de tecido que recobre o mesmo. Essa mucosa age como um forro composto por um tecido resistente à acidez intensa, o que faz todo sentido uma vez que o material contido no estômago apresenta pH extremamente baixo.

A úlcera, como próprio nome diz, é uma ulceração (ou erosão) neste epitélio, como se fosse uma grande afta. A úlcera é dita gástrica quando acomete o estômago, e duodenal quando se faz presenta no duodeno (primeira porção do intestino delgado).

GASTRITE

A gastrite não é uma doença única, ela é, na verdade, o resultado final de diversos tipos de agressão ao estômago. Podemos citar como causas de gastrite:

– Uso prolongado de Anti-inflamatórios (lei: ANTI-INFLAMATÓRIOS)
– Uso prolongado de Ácido acetilsalicílico (Aspirina) (leia: ASPIRINA | AAS | Indicações e efeitos colaterais)
– Infecção pela bactéria Helicobacter pylori (leia: Como e quando tratar o H.Pylori )
– Abuso de álcool (leia: EFEITOS DO ÁLCOOL E ALCOOLISMO)
– Refluxo de bile para o estômago
– Grandes estresses físicos como traumas, queimaduras, cirurgias de grande porte, sepse etc…
– Gastrite auto-imune (leia: DOENÇA AUTO-IMUNE)
– Insuficiência renal crônica (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA – SINTOMAS)
– Quimioterapia ou radioterapia
– Parasitoses (leia: VERMES | EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES)
– Intoxicações alimentares
– Cigarro (leia: Como e porque parar de fumar )

A gastrite se manifesta com sintomas como queimação, azia, dor na “boca do estômago”, náuseas, empanzinamento e eructações (arrotos) (leia: SINTOMAS DE GASTRITE).

Esses sintomas são enquadrados em um quadro chamado de dispepsia. É importante salientar que a intensidade dos sintomas não necessariamente se correlacionam com a gravidade da gastrite ou com a presença de uma úlcera. Podemos inclusive ter dispepsia e não apresentarmos na endoscopia nenhum sinal de gastrite, como se pode ter uma úlcera e quase não sentir incômodo (leia: DOR NO ESTÔMAGO | DISPEPSIA).

Quando há sintomas, porém não há lesões visíveis no estômago/duodeno, isto é, não há gastrite, damos o nome de dispepsia funcional, que é quadro clínico de gastrite/úlcera sem que haja efetivamente essas lesões. A dispepsia funcional é a situação responsável pelo que é erradamente chamado de gastrite nervosa.

NÃO EXISTE GASTRITE NERVOSA. Ao contrário do estresse físico, o estresse emocional sozinho não é uma causa de lesões no estômago ou duodeno. Situações de estresse podem desencadear sintomas de dispepsia, podem também atrasar a cicatrização de lesões existentes, mas individualmente nunca causarão gastrite ou úlcera.

A gastrite pode ser aguda, quando se desenvolve rapidamente, ou crônica, quando a inflamação se instala lentamente e persiste por vários meses. A primeira é normalmente causada por álcool, medicamentos e intoxicações alimentares. A segunda costuma ter como causa o H.pylori.

As gastrites se não tratadas podem evoluir com erosões da mucosa do estômago, levando a formação das úlceras.

ÚLCERA PÉPTICA

As úlceras pépticas são aquelas causadas pela ação do suco gástrico na parede do duodeno, estômago ou esôfago. As 2 principais causas são abuso de antiinflamatórios e infecção pelo H.pylori.

Os anti-inflamatórios mais novos chamados de inibidores da COX-2 são menos lesivos ao estômago/duodeno, porém, não são 100% seguros. Apesar de efetivamente causarem menos úlceras pépticas, naqueles já apresentam úlceras, o uso dos Cox-2 impede sua cicatrização.

As úlceras duodenais são mais comuns que as gástricas e acometem principalmente indivíduos entre 30 e 50 anos de idade. As úlceras gástricas são mais comuns em pessoas acima dos 60 anos.

As úlceras podem complicar causando perfurações ou sangramentos. Úlceras pépticas não viram câncer, mas alguns cânceres podem se apresentar com uma aparência semelhante à uma úlcera. As úlceras gástricas da pequena curvatura são as que mais merecem atenção pois é neste ponto onde costumam surgir as neoplasias.

Uma úlcera pouco sintomática é muitas vezes a responsável por uma anemia sem causa aparente. O sangramento pode ser pequeno e não perceptível a olho nu, porém, uma úlcera também pode se apresentar como uma hemorragia abundante, sendo suficiente para haver perdas de sangue vivo pela boca ou pelas fezes (leia: SANGUE NAS FEZES E HEMORRAGIA DIGESTIVA).

Para saber mais sobre os sintomas da úlcera péptica, leia: SINTOMAS DA ÚLCERA NO ESTÔMAGO OU DUODENO.

Diagnóstico da gastrite e da úlcera péptica

O diagnóstico é feito através da endoscopia digestiva alta (leia: ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA). Uma vez que detectada uma úlcera, deve-se sempre biopsiá-la, mesmo que essa não apresente características de câncer. Não é seguro descartar neoplasia apenas pelo aspecto da lesão.

A pesquisa do H.pylori só deve ser feita na presença de úlceras. Apesar desta indicação, muitos médicos ainda fazem a pesquisa da bactéria mesmo quando há somente sinais de gastrite. Não se deve pesquisar porque não há indicação de se tratar H.pylori sem úlcera.

Os laudos das endoscopias digestivas costumam causar algum grau de confusão. Primeiro é importante conhecer a anatomia do estômago:

Algumas dúvidas comuns:

– Quando se diz gastrite antral ou de antro, significa inflamação da porção final do estômago (ver desenho acima).
– O termo enantematosa significa lesão de uma mucosa. Logo, gastrite enantematosa antral é uma inflamação com lesão da mucosa na região do antro.
– Pangastrite significa um inflamação difusa, acometendo grande parte do estômago.

Tratamento da gastrite e da úlcera péptica

O tratamento hoje em dia é feito com supressão da acidez gástrica. Existem 2 classes de medicamentos com esse objetivo

• Antagonista do receptor H2 – Ranitidina.
• Inibidores da bomba de prótons (IBP) – Omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, etc.

Dá-se preferência aos IBP por serem mais efetivos.

Deve-se suspender anti-inflamatórios, cortar o cigarro e a bebida alcoólica. Como já foi dito, o tratamento do H.pylori só está indicado se houver úlcera. Não há evidências de que a erradicação da bactéria na gastrite isolada traga algum benefício.

O tratamento é feito por pelo menos 4 semanas.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA – O que é e como é feito

A endoscopia digestiva alta, frequentemente chamada apenas de endoscopia, é um exame cujo objetivo é visualizar diretamente a parte superior do trato gastrointestinal, composta pelo esófago, estômago e o duodeno (primeira porção do intestino delgado).

A endoscopia digestiva é um procedimento habitualmente feito pelo médico gastroenterologista e pode ser usada tanto como meio diagnóstico quanto para tratamento de diversos problemas do sistema digestivo alto.

Neste artigo vamos explicar o exame endoscopia digestiva alta, abordando os seguintes pontos:

• O que a endoscopia digestiva alta.
• O que é um endoscópio.
• Quais são as indicações para uma endoscopia digestiva.
• Como é o preparo para uma endoscopia.
• Como é feita a sedação para a endoscopia.
• Como é feita a endoscopia digestiva alta.
• Quais são as complicações possíveis de uma endoscopia digestiva.

Se você está a procura de informações sobre a colonoscopia, leia: EXAME COLONOSCOPIA.

O que é endoscopia digestiva alta?

A endoscopia digestiva alta (EDA) é um exame que tem como objetivo diagnosticar e tratar algumas das doenças mais comuns do sistema digestivo superior. A endoscopia também pode ser chamada de esofagogastroduodenoscopia, pois é um exame endoscópico que permite a visualização direta do interior do esôfago, estômago e duodeno.

A endoscopia digestiva é feita com um aparelho chamado de endoscópio, um longo e fino tubo flexível, que possui um câmera na sua extremidade, permitindo que o interior dos órgãos digestivos sejam filmados. Os endoscópios atuais têm alta definição de imagem e podem filmar em HDTV.

Os endoscópios atuais têm cerca de 1 metro de comprimento e 8 a 11 milímetros (0,8 a 1,1 cm) de diâmetro. Já existem endoscópios ultrafinos que possuem apenas 0,5 cm de diâmetro, mas ainda não estão tão difundidos.

O endoscópio possui uma câmera de alta resolução e uma fonte de luz própria, que serve para iluminar o interior dos órgãos. O aparelho também é capaz de aspirar e injetar água para limpar secreções que possam estar atrapalhando a visualização direta da mucosa do esôfago, estômago ou duodeno.

A endoscopia digestiva não serve apenas para ver e filmar o interior do esôfago, estômago e duodeno, ela também pode ser usada para realização de biópsias e tratamento de alguns problemas, como úlceras ou varizes sangrantes. Através do endoscópio é possível introduzir uma série de ferramentas, como pinças de biópsia, laços, agulhas, sondas para escleroterapia ou eletrocautério, balão para dilatação, redes e cestos. Deste modo, uma variedade de procedimentos podem ser realizados durante uma endoscopia digestiva alta.

Indicações para uma endoscopia digestiva alta

A endoscopia digestiva alta é um procedimento habitualmente indicado nas seguintes situações:

• Investigação de quadros de dor ou desconforto inexplicável no abdome superior (leia: DOR NA BARRIGA | DOR ABDOMINAL | Principais causas).
• Avaliação da gravidade da doença do refluxo gastroesofágico, que não responde ao tratamento clínico inicial. (leia: HÉRNIA DE HIATO | Refluxo gastroesofágico).
• Exame de rastreio de câncer em pacientes com diagnóstico prévio de esôfago de Barrett.
• Investigação de quadro de náuseas e vômitos persistentes.
• Avaliação e possível tratamento para quadros de sangramentos do trato gastrointestinal superior (como vômitos com sangue ou sinais de sangue digerido nas fezes, sugerindo o estômago como causa).
• Investigação de varizes de esôfago em pacientes com cirrose e/ou hipertensão portal.
• Investigação de quadros de anemia por carência de ferro sem causa definida (leia: ANEMIA FERROPRIVA | Carência de ferro).
• Investigação de quadros de dificuldade de engolir alimentos ou sensação de comida entalada no esôfago.
• Remoção de corpo estranho acidentalmente engolido.
• Avaliar gravidade da lesão do esôfago em pacientes que ingeriram soda cáustica, água sanitária (lixívia) ou qualquer outra substância corrosiva.
• Avaliar cura ou evolução de pólipos, tumores ou úlceras encontradas em endoscopias anteriores.

A endoscopia digestiva alta também pode ser usada para diagnosticar infecções pela bactéria H.pylori. Porém, existem outros métodos diagnósticos menos invasivos que podem ser usados em substituição à endoscopia. Do mesmo modo, após o tratamento com antibióticos, a não ser que o paciente tenha uma úlcera gástrica ou duodenal, não é preciso repetir a endoscopia para confirmar a cura (leia: H.PYLORI (Helicobacter pylori) | Sintomas e tratamento).

Preparação para endoscopia digestiva alta

Para maximizar os resultados e diminuir os riscos de complicações, todo paciente que será submetido a uma endoscopia digestiva deve realizar uma preparação para o exame.

O paciente que tem uma endoscopia digestiva alta programada não deve se alimentar nas 4 a 8 horas que antecedem o exame. O tempo certo será decidido pelo gastroenterologista, de acordo com a situação clínica do paciente. Água pode ser ingerida até 2 horas antes do procedimento. É importante que o estômago esteja vazio para que não haja risco do paciente vomitar durante o exame e para que o médico possa visualizar todo interior sem ser atrapalhado por restos de alimentos.

A maioria dos medicamentos pode ser mantida até o momento da endoscopia, devendo apenas se ter o cuidado de tomá-los com pequenos goles de água para não chegar na hora do exame com o estômago cheio. Alguns remédios podem necessitar de ajustes na dose, tais como medicamentos para a diabetes, devido ao jejum que deve ser feito por até 8 horas antes da endoscopia.

A decisão de suspender medicamentos antiplaquetários (ex: clopidogrel ou ticlopidina) ou anticoagulantes (ex: heparina ou varfarina) deve ser individualizada, tendo em conta o risco de hemorragia durante a endoscopia. Os pacientes que usam aspirina em dose baixa geralmente não precisam suspendê-la antes do procedimento.

Não é preciso tomar antibióticos antes de se fazer uma endoscopia digestiva, mesmo nos pacientes com risco de endocardite infecciosa (leia: ENDOCARDITE | Sintomas e tratamento).

Obviamente, se a endoscopia for indicada de urgência, como nos pacientes com sangramento digestivo ativo, o exame acaba sendo realizado sem preparo algum.

Sedação e anestesia para endoscopia

A endoscopia digestiva alta pode ser feita com ou sem sedação. Na maioria dos casos o exame é feito com o paciente acordado, apenas com uma leve sedação e um analgésico opioide (da família da morfina). Um spray anestésico também costuma ser usado na garganta para o paciente tolerar melhor a passagem do endoscópio. Muitos pacientes acabam dormindo durante o exame e outros encontram-se tão relaxados que quase não se incomodam com o procedimento.

Os endoscópios ultrafinos podem ser introduzidos através do nariz e não necessitam de sedação, pois causam mínimo desconforto.Todavia, como já foi dito, eles ainda não são usados em todos os casos.

Ao final da endoscopia, o paciente permanece sendo observado por um curto período de tempo, geralmente inferior a uma hora, enquanto o efeito da medicação sedativa desaparece. Alguns dos medicamentos usados podem causar alguma sensação temporária de cansado ou dificuldade de concentração. O paciente costuma ser instruído a não dirigir e não voltar a trabalhar até o dia seguinte.

O desconforto mais comum após o exame é uma sensação de distensão abdominal, que ocorre como resultado do ar introduzido durante o exame. Este incomodo geralmente se resolve rapidamente. Algumas pessoas podem se queixar de uma leve dor de garganta após o exame. A maioria dos pacientes são capazes de comer logo após chegarem em casa.

Como é feita a endoscopia digestiva alta?

A endoscopia é exame relativamente rápido, com duração total de 10 a 20 minutos. Não é preciso ser internado e o paciente pode voltar para casa logo após o final do exame.

Para se realizar a endoscopia digestiva, o paciente é colocado de lado e uma veia do braço é puncionada para administração de medicamentos sedativos e analgésicos. Um protetor bucal de plástico costuma ser colocado entre a boca e o endoscópio para impedir o paciente de mordê-lo.

O exame inicia-se com a introdução do endoscópio pela boca, sendo empurrado lentamente através da orofaringe, esôfago, estômago e duodeno. Enquanto avança ao longo do sistema digestivo, o gastroenterologista vai avaliando o estado da mucosa e procurando por lesões. O endoscópio é introduzido apenas no trato digestivo, não havendo nenhuma interferência no trato respiratório; o paciente não sente dificuldade alguma em respirar.

Caso encontre lesões suspeitas, o médico pode realizar biópsias, retirando pequenos pedaços da mucosa para posterior avaliação por um médico patologista. A biópsia é procedimento indolor. Se o médico encontrar pólipos, os mesmos podem ser retirados. No caso de lesões sangrantes, o gastroenterologista pode cauterizar a lesão, estancando a perda de sangue. O endoscópio também serve para dilatar constrições do esôfago ou para retirar objetos estranhos que tenham sido engolidos.

Complicações da endoscopia digestiva alta

A endoscopia digestiva é um procedimento bastante seguro, com baixo risco de complicações na maioria dos pacientes. A atual taxa de complicações de 0,0002% nas endoscopias apenas diagnósticas e 0,15% nas endoscopias em que uma intervenção é realizada. O risco de perfuração do esôfago ou estômago é menor que 0,03%.

Se os aparelhos forem devidamente esterilizados, seguindo protocolos internacionais, não há risco de contrair infecções, como hepatite ou HIV após uma endoscopia digestiva.

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SINTOMAS DE GASTRITE

Gastrite é o nome dado à inflamação da mucosa gástrica, camada de tecido que reveste a parede do estômago, protegendo-o contra a excessiva acidez. A gastrite pode ser aguda, quando a inflamação surge subitamente, ou crônica, quando a inflamação vai se estabelecendo lentamente, podendo a mucosa permanecer inflamada por meses ou até anos.

Neste artigo vamos abordar apenas os sintomas da gastrite. Se você quiser saber mais informações sobre a gastrite, como causas, tipos, diagnóstico e tratamento, leia: GASTRITE | ÚLCERA GÁSTRICA.

O que é gastrite?

A gastrite é uma inflamação da parede do estômago, que pode ser causada por inúmeros problemas. Entre as causas mais comuns, podemos citar:

• Infecção pela bactéria H.pylori (leia: H.PYLORI (Helicobacter pylori)).
• Abuso de álcool (leia: EFEITOS DO ÁLCOOL | Tratamento do alcoolismo).
• Uso frequente de anti-inflamatórios (leia: ANTI-INFLAMATÓRIOS | Ação e efeitos colaterais).
• Uso de aspirina em doses altas (ASPIRINA | AAS | Indicações e efeitos colaterais).
• Intoxicações alimentares.

A inflamação pode acometer toda a mucosa do estômago de forma difusa, sendo chamada de pangastrite, ou apenas algumas regiões, como o antro, chamada gastrite antral.

A gastrite também pode ser classificada como gastrite erosiva ou gastrite não-erosiva. A gastrite erosiva é aquela que provoca pouca inflamação, mas causa erosão da parede do estômago, levando à perda da mucosa. A gastrite erosiva também pode levar à formação de úlceras e sangramentos. Na gastrite não-erosiva, ainda existe mucosa presente, mas a mesma encontra-se muito inflamada.

Quando durante a endoscopia digestiva a mucosa do estômago além de inflamada também aparenta estar inchada (com edemas), damos o nome de gastrite enantematosa.

Gastrite nervosa

A gastrite é um diagnóstico que só pode ser fechado através da biópsia do estômago realizada durante um exame de endoscopia digestiva alta (leia: ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA). O paciente pode ter os sintomas que tiver, se não houver inflamação da mucosa identificável na endoscopia digestiva, não podemos dizer que ele tem gastrite.

Esta informação é importante porque frequentemente ouvimos falar de uma tal gastrite nervosa. Antes de mais nada, vamos deixar bem claro: não existe gastrite nervosa. O que o paciente pode ter em situações de estresse ou nervosismo é um quadro que chamamos de dispepsia funcional (leia: DOR NO ESTÔMAGO | DISPEPSIA).

Dispepsia é um termo que compreende uma série de sintomas relacionados ao estômago, sejam eles ligados ou não à gastrite. Entre os sintomas que estão incluídos no termo dispepsia, podemos citar:

• Queimação ou dor na região do estômago.
• Sensação de plenitude após refeições.
• Sensação de estômago distendido.
• Eructação excessiva (excesso de arrotos).
• Azia.
• Saciação precoce.
• Náuseas e vômitos.
• Sensação de má digestão.

Algumas pessoas quando ficam ansiosas, nervosas ou estressadas podem ter vários destes sintomas de dispepsia, às vezes de forma crônica. Todavia, se não houver inflamação da mucosa do estômago, não podemos dizer que elas têm gastrite.

É um erro comum pessoas que tem dispepsia acharem que seu estresse as fez desenvolver uma gastrite. Estresses do dia-a-dia, ansiedade ou nervosismo NÃO causam gastrite. Eles podem até causar sintomas de gastrite, podem também exacerbar os sintomas de uma gastrite já existente, mas nervosismo não provoca gastrite, pois ele não faz a mucosa do estômago ficar inflamada.

Portanto, se você anda estressado(a) e tem frequentemente sintomas de gastrite, mas a endoscopia digestiva nada revela, o seu diagnóstico correto é dispepsia funcional. Por outro lado, se a endoscopia digestiva realmente revelar uma gastrite, é preciso procurar a causa para ela, pois somente o nervosismo não justifica o quadro.

Sintomas da gastrite

Um erro frequente é chamar de gastrite qualquer sintoma de dispepsia. Basta haver uma dor ou queimação no estômago para as pessoas dizerem que estão com gastrite. Gastrite não é sinônimo de dor no estômago.

Na verdade, ao contrário do que se imagina, a maioria das pessoas com gastrite não apresenta sintoma algum. Muitos pacientes com gastrite referem um pequeno incômodo estomacal após algumas refeições, mas nada que cause preocupação ou faça-os procurar um médico.

Nos pacientes que realmente têm sintomas de gastrite, o mais comum é uma queimação na boca do estômago, que para algumas pessoas melhora com a comida e para outros piora. Todos os sintomas de dispepsia descritos no tópico anterior podem estar presentes no paciente com gastrite. Além da queimação, azia e náuseas também são muito comuns.

Os sintomas da gastrite podem piorar em situações de estresse ou após o consumo de álcool, refrigerantes, café ou alimentos picantes. Fumar também costuma piorar a inflamação da mucosa do estômago, podendo agravar os sintomas.

Podemos concluir, portanto, que o diagnóstico de gastrite não pode ser dado apenas com base nos sintomas. Há pacientes com muitos sintomas que não têm gastrite, e há outros com pouco ou nenhum sintoma que podem ter o estomago todo inflamado. A intensidade dos sintomas também não é um bom preditor de gravidade da gastrite. Ter muita ou pouca dor no estômago não significa que a gastrite é mais ou menos grave. Há pacientes com gastrite erosiva e úlceras que referem pouca dor e há pessoas com sintomas fortíssimos, que apresentam pouca ou nenhuma inflamação do estômago quando fazem a endoscopia digestiva.

Nas gastrites erosivas graves, quando há sangramento do estômago, o paciente pode apresentar fezes bem escurecidas, pastosas e com odor muito forte. Estas fezes, chamadas de melena, são compostas por sangue digerido que transitou ao longo do trato gastrointestinal. Nos pacientes mais idosos, a anemia e sangramento digestivo, às vezes, são os únicos sintomas de uma gastrite severa. Se o sangramento gástrico for muito volumoso, o paciente pode apresentar vômitos sanguinolentos.

Os caos mais graves, porém, são a minoria. Na maioria dos pacientes, a gastrite é um quadro leve, que pode ser facilmente tratado com medicamentos e mudanças de hábito de vida.

OMEPRAZOL – PANTOPRAZOL – LANSOPRAZOL

Os medicamentos omeprazol, pantoprazol, lansoprazol e similares fazem parte do grupo dos inibidores da bomba de próton (IBP), também chamados de anti-ulcerosos, muito utilizados no tratamento de distúrbios do estômago e do esôfago, tais como gastrites, úlcera péptica e refluxo gastroesofágico.

Neste artigo iremos abordar as principais características dos inibidores da bomba de próton através dos seguintes tópicos:

• O que é um inibidor da bomba de próton.
• Para que servem o omeprazol e outros IBP.
• Como tomar os inibidores da bomba de próton.
• Efeitos colaterais
• Contra-indicações.
• Interações medicamentosas.

O que é um inibidor da bomba de próton

O estômago é a região mais ácida do nosso organismo, com um pH abaixo de 2, graças à secreção de ácido clorídrico (HCl) pelas células parietais, localizadas no fundo e no corpo do estômago. As células parietais secretam ácido através de uma estrutura chamada bomba de prótons, que é o alvo de ação de drogas como o omeprazol, pantoprazol e outros IBP.

Os inibidores da bomba de próton, como o próprio nome diz, inativam as bombas de prótons das células parietais, reduzindo, assim, a produção de ácido pelo estômago em até 95%. Os IBP são, atualmente, os mais potentes inibidores da secreção gástrica disponíveis no mercado, tendo substituído drogas muito utilizadas no passado, como a ranitidina, sucralfato e os antiácidos tradicionais, no tratamento das doenças do estômago.

Existem diversas drogas no grupo dos inibidores da bomba de próton, as mais usadas na prática clínica são:

– Omeprazol.
– Pantoprazol.
– Lansoprazol.
– Esomeprazol.
– Tenatoprazol.
– Rabeprazol.

Nenhuma das drogas citadas acima é nitidamente mais eficaz que outra. Os efeitos colaterais também são semelhantes. Portanto, a escolha deve levar em conta o preço da droga e preferência pessoal do médico e do paciente.

Para que servem o omeprazol e outros IBP

Os IBP costumam ser usados no tratamento de doenças do estômago, duodeno e esôfago relacionadas à acidez gástrica. Entre as situações clínicas que indicamos o uso do omeprazol ou similares, podemos citar:

– Gastrite (leia: SINTOMAS DE GASTRITE).
– Úlcera péptica (leia: ÚLCERA PÉPTICA).
– Refluxo gastroesofágico (leia: HÉRNIA DE HIATO | Refluxo gastroesofágico).
– Tratamento auxiliar na erradicação do H.pylori (leia: H.PYLORI (Helicobacter pylori)).
– Dispepsia funcional (leia: DOR DE ESTÔMAGO | DISPEPSIA).
– Esofagite.
– Síndrome de Zollinger-Ellison.

Leia também:

• ANTI-INFLAMATÓRIOS | efeitos colaterais

Os inibidores da bomba de próton também poder ser usados nos pacientes que fazem uso crônico de anti-inflamatórios, de forma a reduzir o risco da formação de úlceras pépticas induzidas por estas drogas.

O uso de omeprazol ou similares também está indicado na profilaxia das úlceras nos pacientes internados com quadros graves, como sepse, doenças da coagulação ou em pós-operatórios.

A inibição da acidez ajuda na cicatrização do epitélio do estômago ou do duodeno, favorecendo a cura de úlceras e erosões.

Como tomar os inibidores da bomba de próton

Os IBP são drogas que devem ser tomadas em jejum, pois é neste momento que as células parietais apresentam o maior número de bombas de prótons em repouso, aptas para serem inibidas.

As doses mais recomendadas são:

– Omeprazol ? 10 a 40 mg divididos em 1 ou 2 tomas por dia.
– Pantoprazol ? 20 a 40 mg divididos em 1 ou 2 tomas por dia.
– Lansoprazol ? 15 a 30 mg em dose única diária.
– Esomeprazol ? 20 a 40 mg divididos em 1 ou 2 tomas por dia.

Doses mais elevadas costumam ser usadas no tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison.

O tempo de tratamento dos IBP costuma ser de 2 a 8 semanas, dependendo da doença e da gravidade de caso. Todavia, em casos como doença do refluxo gastroesofágico e nos pacientes que já tiveram úlcera, após o término do tratamento inicial, doses baixas de um IBP podem ser prescritas por tempo indeterminado como forma de prevenção de novos episódios.

Nos pacientes que usaram IBP por mais de 6 meses e pretendem suspender a droga, sugere-se uma redução progressiva da dose ao longo de 2 ou 3 semanas, para evitar um efeito rebote, que consiste no excesso de secreção de ácido no estômago após súbita suspensão do omeprazol ou similares. Nos casos de tratamentos por menos de 3 meses, a suspensão pode ser feita de uma vez só, sem desmame.

Efeitos colaterais dos inibidores da bomba de próton

A maioria dos efeitos indesejados do uso de IBP ocorrem com o seu uso crônico, por vários anos. Porém, alguns efeitos colaterais também podem ocorrer após alguns poucos dias de uso, como diarreia, dor de cabeça, prisão de ventre, náuseas e flatulência.

Nos paciente que fazem uso de omeprazol ou similar por tempo prolongado, a crônica redução da acidez gástrica pode facilitar a ocorrência de alguns problemas. O principal é o crescimento de bactérias no estômago, que habitualmente são inibidas pela acidez gástrica. Infecções intestinais por bactérias como Campylobacter, Salmonela e clostridium são mais comuns que na população em geral. O risco de pneumonia também torna-se maior.

A falta de acidez reduz a absorção de magnésio e cálcio, podendo levar, a longo prazo, à redução da densidade dos ossos e maior risco de fraturas, principalmente em idosos. A absorção de vitamina B12 e ferro também estão reduzidas.

Outro problema potencial é o desenvolvimento de gastrite atrófica, que consiste em uma gastrite crônica, com redução do número de glândulas, adelgaçamento da mucosa e alteração nas células do epitélio gástrico (metaplasia).

Contra-indicações dos inibidores da bomba de próton

Exceto pelos casos de alergia a qualquer um dos IBP, não há outras grandes contra-indicações.

Os inibidores da bomba de próton não devem ser usados em grávidas ou em mulheres na fase de aleitamento, a não ser em casos graves e selecionados.

Interações medicamentosas dos inibidores da bomba de próton

O omeprazol, pantoprazol, lansoprazol e outros IBP podem apresentar interações medicamentosas com diversos medicamentos. As situações mais comuns serão descritas abaixo.

1- Os IBP podem reduzir a ação das seguintes drogas:
– clopidogrel, anti-fúngicos (ex: fluconazol, cetoconazol e itraconazol), micofenolato mofetil, mesalamina, indinavir, nelfinavir, risedronato, fenitoína e rifamicina.

2- Os IBP podem aumentar a ação das seguintes drogas:
– metotrexato, anfetaminas, benzodiazepinas (ex: diazepam), carvedilol, citalopram, escitalopram, ciclosporina, tacrolimos, e varfarina.

O omeprazol, pantoprazol, lansoprazol e similares não interferem no efeito da pílula anticoncepcional.

DISFAGIA – DIFICULDADE PARA ENGOLIR

Disfagia é o termo médico utilizado quando o paciente refere dificuldade para engolir. A disfagia não está necessariamente associada à dor para engolir, mas sim a uma sensação subjetiva de dificuldade de fazer o alimento percorrer o caminho entre a boca e o estômago. A dor para deglutir é chamada de odinofagia e está habitualmente relacionada a quadros de inflamação da garganta. Odinofagia e disfagia são sintomas diferentes, que costumam ocorrer em doenças distintas, daí a importância de saber distingui-las.

A disfagia pode ocorrer por um obstáculo físico à passagem dos alimentos pela orofaringe ou pelo esôfago, ou por doenças neurológicas ou musculares que façam com que o deslocamento do bolo alimentar pelo esôfago ou orofaringe fique prejudicado.

Em geral, a dificuldade para engolir é um sintoma que deve ser levado muito a sério, pois ela pode ser um sinal de doenças graves, como tumores do esôfago ou problemas neurológicos.

Neste artigo vamos explicar como é feito o processo normal de deglutição, quais são as principais causas de disfagia e os seus sintomas habituais.

Processo normal de deglutição

A disfagia é um dos principais distúrbios da deglutição. Portanto, para entender as suas possíveis origens, é importante saber como esse processo é normalmente feito.

Ao contrário do que nos diz o senso comum, o processo de deglutição é muito mais complexo do que uma simples ação da gravidade, que permite a descida do bolo alimentar por um tubo que liga a boca ao estômago. Na verdade, você pode até estar de cabeça para baixo, que, ainda assim, qualquer coisa que você engula será transportado através do esôfago até o estômago.

Vamos então à explicação de como esse processo funciona. Dê uma olhada com calma nas ilustrações que serão fornecidas sobre a anatomia básica da boca, faringe e esôfago. Se você não tiver interesse em aprender como o processo de deglutição se dá, pule diretamente para a próxima parte do texto, que aborda as causas da disfagia.

1- Fase oral da deglutição

A deglutição começa com o processo de mastigação, que umidifica a comida e a transforma em bolo alimentar maleável, com formato e tamanho apropriados para ser engolido. Após uma mastigação rápida, nossa língua move-se de forma a empurrar a bolo alimentar em direção à faringe. Essa parte inicial é chamada de fase oral da deglutição e é feita através da contração voluntária dos músculos da face e cavidade oral.

2- Fase faríngea da deglutição

Ao chegar na faringe, o processo de deglutição torna-se involuntário, ou seja, ele é feito de forma automatizada sem que precisemos ter ciência de cada passa que será dado. Como a faringe é uma via comum para o ar que respiramos e o alimento que comemos, para que não haja risco do bolo alimentar ir em direção aos pulmões, a passagem para a laringe/traqueia precisa ser ocluída no momento em que estamos engolindo algo. Nós, portanto, não conseguimos engolir e respirar ao mesmo tempo.

Essa proteção das vias aéreas ocorre graças à epiglote, uma estrutura em forma de lâmina, que fica por trás da língua e age como um portão, fechando a passagem para a traqueia toda vez que a língua faz o movimento de deglutição. Uma vez que a comida ou a bebida tenham passado em direção ao esôfago, a epiglote volta à sua posição original, permitindo o reinício da respiração.

Essa fase é chamada de fase faríngea da deglutição, e é feita através da contração involuntária dos músculos da faringe, que é comandada pelos nervos cranianos XI (nervo glossofaríngeo) e X (nervo vago). Essa informação sobre os nervos é importante para entender o porquê de algumas doenças neurológicas serem causas comuns de dificuldade para engolir.

3- Fase esofagiana da deglutição

A última fase da deglutição é a fase esofagiana, que consiste na passagem do alimento pelo esôfago. No início e no fim do esôfago existem dois músculos em formato de anel, chamados, respectivamente, de esfincter esofagiano superior e esfincter esofagiano inferior. A função de ambos os esfincteres é impedir que o conteúdo presente no estômago volte em direção à boca.

Assim que o bolo alimentar chega ao final na faringe, o esfincter esofagiano superior abre-se, permitindo a passagem da comida em direção ao esôfago. Imediatamente após a passagem do bolo alimentar, o esfíncter superior se fecha, para que a comida não consiga voltar para a orofaringe. Neste mesmo momento, o esfíncter inferior abre-se, permitindo a passagem da comida para o estômago.

Como já referido, o bolo alimentar não desce pelo esôfago por causa da gravidade. Ele é, na verdade, empurrado para baixo através de uma série de contrações musculares sincronizadas, que criam um onda de peristalse, meio que “ordenhando” a comida para baixo. Esse processo leva de 8 a 20 segundos para levar a comida do esôfago ao estômago e é feito de forma totalmente involuntária e inconsciente, sendo controlado por nervos que saem da medula espinhal.

Esse é, portanto, de forma bem simplificada, o processo de deglutição. A disfagia pode surgir sempre que existir algum problema em qualquer uma das fases que acabamos de descrever.

Causas de dificuldade para engolir

Existem dezenas de causas para disfagia, que podem ser divididas em diversos grupos, tais como causas neurológicas, musculares, farmacológica, anatômicas, esofagianas, etc.

Vamos descrever sucintamente as principais causas da disfagia. Não tente se autodiagnosticar a partir das explicações abaixo, pois as causas são diversas e o diagnostico da disfagia sem a realização de exames complementares pode ser difícil até para os médicos.

Se você tem dificuldade para engolir, não adianta querer ficar tentando adivinhar o que tem, o correto é procurar logo ajuda profissional, pois algumas causas de disfagia são graves, mas podem ter tratamento eficaz se diagnosticadas precocemente.

1- Obstruções físicas da faringe ou do esôfago

Uma causa comum de dificuldade para engolir é a presença de um obstáculo físico à passagem do alimento pela faringe ou esôfago. Esse obstáculo pode ser desde um tumor maligno ou benigno na faringe ou dentro da luz do esôfago (chamamos de luz do esôfago a parte central e oca do órgão, que é por onde a comida passa) até reduções do calibre interno do esôfago provocadas por inflamações ou pelo desenvolvimento de cicatrizes no seu interior.

Algumas causas de disfagia por obstrução física da faringe ou do esôfago são:

• Tumores do esôfago ou da faringe – câncer do esôfago é uma causa comum de dificuldade para engolir.
• Tumores do pescoço – tumores ao redor da faringe ou do esôfago, como tumores da tireoide, podem, raramente, ser causa de disfagia.
• Redução do calibre do esôfago – geralmente é causado por cicatrizes provocadas por quadros de esofagite (inflamação do esôfago) de longa data, secundária à doença do refluxo gastroesofágico.
• Anel de Schatzki – é um estreitamento do esôfago de causa benigna, provocado pelo aparecimento de lesões em forma de anel dentro do órgão.
• Divertículos do esôfago – divertículos são pequenos sacos que se formam dentro da luz do esôfago, que podem se encher de alimentos e provocar obstrução da passagem. O mais famosos é o chamado divertículo de Zenker, que surge geralmente no terço superior do esôfago.
• Má formações do esôfago – deve se desconfiar quando a dificuldade para engolir surge logo nos primeiros anos de vida.
• Radioterapia – pacientes submetidos à radioterapia para tumores do pescoço ou tórax podem desenvolver, como efeito colateral, lesões constrictivas do esôfago.
• Esofagite infecciosa – inflamações do esôfago por infecções, como herpes, candidíase ou citomegalovírus, podem provocar inflamação da parede interna e dificultar a passagem dos alimentos.
• Membrana esofágica – As membranas esofágicas (síndrome de Plummer-Vinson) são membranas finas que se desenvolvem no interior do esófago, habitualmente em pacientes com anemia por carência de ferro.
• Esofagite eosinofílica – é uma doença que ocorre por infiltração da parede do esôfago por eosinófilos, um dos grupos de células de defesa do sistema imunológico. Esse ataque torna a parede do esôfago inflamada e rígida, impedindo a passagem de bolos alimentares mais volumosos.

A causa mais comum de disfagia súbita é a impactação de um alimento dentro do esôfago, geralmente um grande pedaço de carne. Isso costuma ocorrer quando o paciente já apresenta alguma pequena lesão dentro do esôfago, como anéis , estricturas ou membranas, que não causam problemas quando o bolo alimentar é pequeno, mas podem impedir a passagem de grandes pedaços de carne.

2- Causas de origem neurológica

Todo o processo de deglutição é controlado pelo sistema nervosos central, inicialmente de forma voluntária e consciente, e a partir da fase faríngea, de forma involuntária e inconsciente. Doenças neurológicas, portanto, podem causar dificuldade para engolir, não só por atrapalhar o ato de mastigar quanto por impedir a movimentação adequada da língua e dos músculos da orofaringe na hora da deglutição.

Algumas doenças que podem provocar uma disfagia de origem neurológica são:

• AVC (leia: 7 SINTOMAS DO AVC ? DERRAME CEREBRAL).
• Doença de Parkinson (leia: DOENÇA DE PARKINSON | Sintomas e tratamento).
• Esclerose múltipla (leia: ESCLEROSE MÚLTIPLA | Sintomas e tratamento).
• Esclerose lateral amiotrófica (leia: Esclerose Lateral Amiotrófica | Doença do Neurônio Motor).
• Miastenia gravis.
• Traumatismo craniano.
• Tumores do sistema nervoso central (leia: SINTOMAS DE TUMOR CEREBRAL).

3- Doenças do músculo do esôfago

O esôfago é um órgão revestido por músculos que se contraem de forma sincronizada para empurrar os alimentos em direção ao estômago. Doenças que acometam essa musculatura costumam causar distúrbios no transporte do bolo alimentar através do esôfago.

Algumas doenças que provocam dificuldade para engolir por acometerem a musculatura do esôfago são:

• Acalásia.
• Esclerose sistêmica.
• Doença de chagas (leia: DOENÇA DE CHAGAS).
• Síndrome de Sjögren (leia: SÍNDROME DE SJÖGREN).
• Transtornos da motilidade do esôfago de causa desconhecida.

4- Outras causas de dificuldade para engolir

As doenças descritas acima são apenas algumas das causas de disfagia. Existem muitas outras, inclusive medicamentos, como cloreto de potássio, anti-inflamatórios e alguns tipos de antibióticos (doxiciclina, clindamicina e tetraciclina).

Uma hipótese diagnóstica que deve ser lembrada, principalmente quando todos os exames se mostram normais, é a chamada disfagia funcional, que é uma dificuldade para engolir sem que haja qualquer doença que a justifique. Este diagnóstico é um diagnóstico de exclusão, o que significa que ele só pode ser dado após o médico ter descartado a existência de qualquer doença que justifique os sintomas.

Sintomas da disfagia

Todos os pacientes com disfagia têm uma queixa em comum: sensação de dificuldade para engolir. Porém, a forma como cada paciente descreve a sua disfagia costuma variar de acordo com a origem do problema.

Pacientes com disfagia por transtornos na orofaringe geralmente queixam-se de dificuldade para iniciar a deglutição. Quando questionados em que ponto especificamente sentem dificuldade para deglutir, a região do pescoço costuma ser a apontada. Este tipo de disfagia costuma vir acompanhada de outros sintomas, tais como salivação excessiva, derramamento do alimento, necessidade de engolir pequenos bolos de comida de forma repetida, rouquidão, engasgo frequente, tosse ao comer ou dificuldade para falar.

A aspiração de alimentos é uma das complicações possíveis da disfagia de origem orofaríngea, o que pode levar a quadros de infecção pulmonar.

Por outro lado, quando a disfagia tem origem no esôfago, os sintomas costumam ser bem diferentes. O paciente não tem dificuldade para engolir a comida, mas, segundos depois do alimento ter sido deglutido, ele sente uma sensação de que o bolo alimento empacou. Quando questionados em que ponto especificamente sentem dificuldade para deglutir, a região do peito é geralmente a mais apontada.

Quando os pacientes apresentam uma disfagia sugestiva de origem esofágica, alguns detalhes precisam ser elucidados. Por exemplo, se a disfagia ocorre de forma semelhante para líquidos e sólidos, o problema é provavelmente devido a uma desordem da motilidade do esôfago. Em contraste, se a disfagia for predominantemente para sólidos, ou se for uma disfagia que iniciou com sólidos, mas com o tempo foi evoluindo também para líquidos, o mais provável é que haja uma obstrução mecânica em crescimento, como um tumor, por exemplo. Sintomas associados à dificuldade de engolir, como azia, perda de peso, vômito sanguinolento, anemia ou regurgitação frequente de alimentos não digeridos também ajudam a definir as causas mais prováveis.

Diagnóstico da disfagia

O médico indicado para investigar casos de disfagia é o gastroenterologista. Se a disfagia for claramente de origem orofaríngea, o médico otorrinolaringologista também pode ajudar na investigação.

Em geral, o primeiro exame a ser solicitado é a endoscopia digestiva (leia: ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA), que é capaz de diagnosticar diversas causas de disfagia, tais como a presença de tumores, anéis, membranas, esofagite e divertículos. Se a endoscopia for normal, exames como a esofagografia com bário ou a manometria esofágica costumam ser o próximo passo.

Tratamento da disfagia

Como a disfagia é um sintoma, e não uma doença, o seu tratamento depende, obviamente, da sua causa. Doenças completamente distintas, como tumores, AVC e refluxo gastroesofágico podem até apresentar sintomas semelhantes, mas o seu tratamento é completamente diferente.

Portanto, sem ter um diagnóstico estabelecido, não é possível indicar um tratamento adequado para a disfagia do paciente.

SINTOMAS DA ÚLCERA NO ESTÔMAGO OU DUODENO

Chamamos de úlcera péptica as lesões que surgem na camada mais superficial da mucosa que reveste o estômago ou o duodeno (primeira porção do intestino delgado). Quando a úlcera surge no estômago, ela é denominada úlcera gástrica; quando surge no duodeno, ela é chamada úlcera duodenal.

Como se sabe, o estômago produz ácido clorídrico, uma substância que ajuda no processo de digestão dos alimentos. Habitualmente, o interior do nosso estômago possui um pH ácido ao redor de 4 a 5. Porém, quando comemos, a produção de ácido clorídrico eleva-se, e o pH do estômago pode cair para 1 ou 2, tornando-se um meio extremamente ácido e hostil a qualquer elemento orgânico.

Para que o todo esse ácido produzido não corroa a parede do próprio estômago, ele é revestido com uma espessa camada de muco, que serve como proteção para a sua mucosa (tecido que recobre a parede interior).

As úlceras ocorrem quando há alguma falha nessa proteção, seja porque a quantidade de muco foi reduzida ou porque a quantidade de ácido tornou-se excessiva. Independentemente da causa, as úlceras pépticas surgem quando o ácido no trato digestivo corrói a superfície da parede interior do estômago ou do duodeno. O contato do ácido com a mucosa pode abrir uma ferida, cujos sintomas mais comuns são a dor e o sangramento (hemorragia digestiva).

Neste artigo vamos fazer uma revisão sobre os principais sintomas da úlcera gástrica e da úlcera duodenal.

Diferenças entre os sintomas da úlcera péptica e da úlcera gástrica

As duas formas de úlcera péptica têm apresentações muito semelhantes. Na verdade, na maioria dos casos, as úlceras pépticas costumam ser assintomáticas ou causam sintomas pouco relevantes, estejam elas no duodeno ou no estômago. Quando realmente há sintomas, tanto o sangramento quanto a dor abdominal são formas mais comuns de apresentação.

A intensidade da dor não tem relação direta com a gravidade ou com o tamanho da úlcera. De fato, conforme explicaremos à diante, as úlceras que provocam hemorragia digestiva são habitualmente aquelas que se desenvolveram de forma assintomática.

LEIA TAMBÉM:
– DOR DE ESTÔMAGO – DISPEPSIA
– GASTRITE – ÚLCERA GÁSTRICA

A dor da úlcera péptica costuma ser chamada de dispepsia, que é, efetivamente, o nome usado para descrever uma variedade de sintomas originados no estômago, que incluem queimação no estômago, dor de estômago, indigestão, indisposição gástrica, plenitude, enfartamento, estômago distendido, etc. A dispepsia ocorre tanto nas úlceras quanto na gastrite (leia: SINTOMAS DE GASTRITE).

Em conformidade com o que explicaremos a seguir, há alguns detalhes que diferenciam a dor da úlcera duodenal da dor da úlcera gástrica, como por exemplo, a sua relação com a alimentação e o horário do dia que a dor é mais intensa. Porém, essas diferenças são muitas vezes sutis,  o que na maioria dos casos não nos permite afirmar com precisão a localização da úlcera sem a ajuda da endoscopia digestiva alta (leia: ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA). Não é incomum que um paciente com uma queixa mais parecida com úlcera duodenal tenha, na verdade, uma úlcera de estômago ou apenas uma gastrite.

A úlcera gástrica é mais comum em pacientes com mais de 50 anos, enquanto a úlcera duodenal costuma acometer adultos mais jovens, a partir dos 25 anos. Contudo, mais uma vez, isso não é uma regra. Idosos podem ter úlcera duodenal e jovens podem ter úlcera gástrica.

Sintomas da úlcera gástrica

As úlceras no estômago costumam ter a dor abdominal como principal sintoma (leia: DOR NA BARRIGA ? DOR ABDOMINAL | Principais causas). A dor da úlcera gástrica costuma ser uma dor ou desconforto tipo uma sensação de queimação ou uma sensação de algo corroendo o estômago, que habitualmente localiza-se na região superior do abdômen, uns 4 dedos acima do umbigo, localização que os leigos chamam de dor na boca do estômago.

Ocasionalmente, esse desconforto da úlcera gástrica localiza-se logo abaixo das costelas, à direita ou à esquerda, na região chamada hipocôndrio. Em alguns pacientes, a dor pode irradiar para as costas. Todavia, dor isoladamente nas costas não costuma ser uma apresentação típica das úlceras no estômago.

Ao contrário do que ocorre na úlcera de duodeno, a dor da úlcera de estômago costuma agravar-se logo após as refeições, principalmente nos casos em que a úlcera gástrica encontra-se no piloro, região terminal do estômago que faz ligação com o duodeno. Em alguns casos, a úlcera na região do piloro pode provocar inchaço da mucosa e obstrução à passagem dos alimentos, provocando sensação de plenitude epigástrica (estômago cheio), saciedade precoce (ficar satisfeito com pouca quantidade de comida) e vômitos alimentares após as refeições.

Outros sintomas possíveis da úlcera de estômago são o aumento das eructações (arrotos),  intolerância a alimentos gordurosos e náuseas e vômitos ocasionais.

A úlcera gástrica pode não provocar sintoma algum, sendo descoberta apenas quando o paciente apresenta um quadro de hemorragia digestiva. Os pacientes que possuem úlceras assintomáticas são aqueles que têm maior risco de desenvolver sangramentos, pois, como essas úlceras não são diagnosticadas, elas podem continuar o seu processo de erosão da mucosa gástrica até o ponto em que encontram um vaso sanguíneo. Quando o vaso sofre corrosão, surge a hemorragia.

O paciente com úlcera sangrante pode ter 4 tipos de apresentação clínica:

• Se o sangramento for pequeno, porém constante, a quantidade de sangue não será suficiente para alterar as características das fezes nem para causar vômitos sanguinolentos. Todavia, a perda contínua de pequenos volumes de sangue leva, a médio prazo, ao surgimento de uma anemia por carência de ferro (leia: ANEMIA POR CARÊNCIA DE FERRO). Nesses casos de anemia sem causa aparente, a endoscopia digestiva alta é capaz de fazer o diagnóstico.
• Se o sangramento for moderado, o paciente poderá ter vômitos sanguinolentos (chamado hematêmese) ou fezes muito escuras, que são o resultado da digestão do sangue quando da sua passagem pelos intestinos. Esse tipo de fezes com sangue digerido e escuro chama-se melena, tem um odor muito forte e desagradável e costuma ter uma consistência bem pastosa (leia: SANGUE NAS FEZES E FEZES ESCURAS).
• Se o sangramento da úlcera for volumoso, o paciente costuma apresentar vômitos com sangue vivo e abundante, e fezes também com sangue vivo, pois a velocidade e o volume de sangue são tão grandes, que não dá tempo para ele ser digerido e transformado em melena.

Além da hemorragia digestiva, outra complicação grave da úlcera gástrica é a perfuração do estômago. Se a úlcera for assintomática e não encontrar um vaso grande pelo caminho, ela continua o seu processo de corrosão da parede o estômago até fazer um buraco do outro lado. Os sintomas da perfuração são uma súbita dor abdominal associada a uma rigidez da barriga.

Sintomas da úlcera duodenal

Como já referido, os sintomas da úlcera duodenal são bem parecidos com os da úlcera gástrica. Boa parte do que foi descrito anteriormente se aplica a este tópico.

Todavia, cabe chamar a atenção para possíveis diferenças. Em geral, a úlcera duodenal costuma doer mais nos períodos entre as refeições ou durante o jejum da noite. A dor “clássica” das úlceras duodenais ocorre duas a cinco horas depois de uma refeição e entre às 23:00h e 02:00h, período do dia em que o pH do duodeno costuma estar mais baixo.

A dispepsia das úlceras duodenais costuma ser aliviada com a alimentação, enquanto a das úlceras gástricas pode se agravar. Mas isso não é uma regra.

Em relação às complicações, o sangramento da úlcera duodenal costuma provocar melenas com mais frequência do que vômitos sanguinolentos. Já as úlceras sangrantes do estômago frequentemente provocam hematêmese.

As úlceras duodenais não costumam causar obstrução à passagem dos alimentos.

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EXAME DE URINA – Leucócitos, Nitritos, Hemoglobina…

O exame de urina é usado como método diagnóstico complementar desde o século II. Trata-se de um exame indolor, de simples coleta e resultado rápido, o que o torna muito menos penoso que as análises de sangue, que só podem ser colhidas através de agulhas.

O exame sumário da urina pode nos fornecer pistas importantes sobre doenças, principalmente sobre problemas nos rins e nas vias urinárias. A presença de sangue, piócitos (pus), proteínas, glicose e diversas outras substâncias na urina costuma ser uma dica importante para doenças que podem ainda não estar apresentando sinais ou sintomas muito claros.

O fato da urina ter uma aparência completamente normal não significa que ela não possa conter alterações. Mesmo a presença de sangue pode ser apenas microscópica, não sendo possível a sua identificação por qualquer outro meio que não através do exame laboratorial da urina.

A urina também pode ser usada para pesquisar a presença de drogas no organismo, sejam elas lícitas ou ilícitas. Todavia, para esse tipo de pesquisa, exames especiais precisam ser solicitados. O exame simples de urina, chamado EAS ou Urina tipo 1, não tem como objetivo fazer doseamentos de drogas ou medicamentos.

As três análises de urina mais comuns são:

1- EAS (elementos anormais do sedimento) ou urina tipo 1*
2- URINA DE 24 HORAS
3- UROCULTURA

* Em Portugal, o EAS é chamado de Urina 2.

OUTROS ARTIGOS SOBRE URINA:
– URINA DE 24 HORAS | Como colher e para que serve
– EXAME UROCULTURA | Indicações e como colher
– COR DA URINA (URINA VERDE, ROXA, LARANJA, AZUL)

Neste artigo iremos abordar apenas o exame simples de urina, conhecido também como EAS, urina tipo I ou urina tipo II.

As informações contidas aqui têm como objetivo ajudar na compreensão dos resultados das análises de urina. De modo algum o paciente deve usar este texto para interpretar exames sem a orientação de um médico. A presença de leucócitos na urina, um pH alterado, a descrição de células epiteliais, a existência de muco ou qualquer outro achado no EAS devem ser sempre correlacionados com a história clínica, os sintomas e o exame físico do paciente.

EAS | urina tipo I

O EAS é o exame de urina mais simples, feito através da coleta de 40-50 ml de urina em um pequeno pote de plástico. Normalmente solicitamos que se use a primeira urina da manhã, desprezando o primeiro jato. Esta pequena quantidade de urina desprezada serve para eliminar as impurezas que possam estar na uretra (canal urinário que traz a urina da bexiga). Após a eliminação do primeiro jato, enche-se o recipiente com o resto da urina.

A primeira urina da manhã é a mais usada, mas não é obrigatório. A urina pode ser coletada em qualquer período do dia.

A amostra de urina deve ser colhida idealmente no próprio laboratório, pois quanto mais fresca estiver, mais confiáveis são os seus resultados. Um intervalo de mais de duas horas entre a coleta e a avaliação pode invalidar o resultado, principalmente se a urina não tiver sido mantida sob refrigeração.

O EAS é divido em duas partes. A primeira é feita através de reações químicas e a segunda por visualização de gotas da urina pelo microscópio.

Na primeira parte mergulha-se  uma fita na urina, chamada de dipstick, como na foto do início do texto. Cada fita possuiu vários quadradinhos coloridos compostos por substâncias químicas que reagem com determinados elementos da urina. Esta parte é tão simples que pode ser feita no próprio consultório médico. Após 1 minuto, compara-se a cores dos quadradinhos com uma tabela de referência que costuma vir na embalagem das próprias fitas do EAS.

Através destas reações e com o complemento do exame microscópico, podemos detectar a presença e a quantidade dos seguintes dados da urina:

– Densidade.
– pH.
– Glicose.
– Proteínas.
– Hemácias (sangue).
– Leucócitos.
– Cetonas.
– Urobilinogênio e bilirrubina.
– Nitrito.
– Cristais.
– Células epiteliais e cilindros.

Os resultados do dipstick são qualitativos e não quantitativos, isto é, a fita identifica a presença dessas substâncias citadas acima, mas a quantificação é apenas aproximada. O resultado é normalmente fornecido em uma graduação de cruzes de 1 a 4. Por exemplo: uma urina com “proteínas 4+” apresenta grande quantidade de proteínas; uma urina com “proteínas 1+” apresenta pequena quantidade de proteínas. Quando a concentração é muito pequena, alguns laboratórios fornecem o resultado como “traços de proteínas”.

Vamos, então, aos valores de referência do EAS:

? Densidade:

A densidade da água pura é igual a 1000. Quanto mais próximo deste valor, mais diluída está a urina. Os valores normais variam de 1005 a 1035. Urinas com densidade próximas de 1005 estão bem diluídas; próximas de 1035 estão muito concentradas, indicando desidratação. Urinas com densidade próxima de 1035 costumam ser muito amareladas e normalmente possuem odor forte (leia: URINA COM CHEIRO FORTE E MAL CHEIROSA).

A densidade indica a concentração das substâncias sólidas diluídas na urina, sais minerais na sua maioria. Quanto menos água houver na urina, maior será sua densidade.

? pH:

A urina é naturalmente ácida, já que o rim é o principal meio de eliminação dos ácidos do organismo. Enquanto o pH do sangue costuma estar em torno de 7,4, o pH da urina varia entre 5,5 e 7,0, ou seja, bem mais ácida.

Valores de pH maiores ou igual 7 podem indicar a presença de bactérias que alcalinizam a urina. Outros fatores que podem deixar a urina mais alcalina são uma dieta pobre em proteína animal, dieta rica em frutas cítricas ou derivados de leite, e uso de medicamentos como acetazolamida, citrato de potássio ou bicarbonato de sódio. Ter tido vômitos horas antes do exame também pode ser uma causa de urina mais alcalina. Em casos mais raros, algumas doenças dos túbulos renais também podem deixar a urina com pH acima de 7,0.

Valores menores que 5,5 podem indicar acidose no sangue ou doença nos túbulos renais. Uma dieta com elevada carga de proteína animal também pode causar uma urina mais ácida. Outras situações que aumentam a acidez da urina incluem episódios de diarreia ou uso de diurético como hidroclorotiazida ou clortalidona.

O valor mais comum é um pH por volta de 5,5-6,5, porém, mesmo valores acima ou abaixo dos descritos podem não necessariamente indicar alguma doença. Este resultado deve ser interpretado pelo seu médico.

? Glicose:

Toda a glicose que é filtrada nos rins é reabsorvida de volta para o sangue pelo túbulos renais. Deste modo, o normal é não apresentar evidências de glicose na urina.

A presença de glicose na urina é um forte indício de que os níveis sanguíneos estão altos. É muito comum pessoas com diabetes mellitus apresentarem perda de glicose pela urina. Isto ocorre porque a quantidade de açúcar no sangue está tão alta, que parte deste acaba saindo pela urina. Quando os níveis de glicose no sangue estão acima de 180 mg/dl, geralmente há perda na urina (leia: DIAGNÓSTICO E SINTOMAS DO DIABETES MELLITUS ).

A presença de glicose na urina sem que o indivíduo tenha diabetes costuma ser um sinal de doença nos túbulos renais. Isso significa que apesar de não haver excesso de glicose na urina, os rins não conseguem impedir sua perda.

Basicamente, a presença de glicose na urina indica excesso de glicose no sangue ou doença dos rins.

? Proteínas:

A maioria das proteínas que circula no sangue é grande demais para ser filtrada pelo rim, por isso, em situações normais, não costumamos ver proteínas presentes na urina. Na verdade, podem até existir pequenas quantidades de proteínas na urina, mas elas são tão poucas que não costumam ser detectadas pelo teste da fita. Portanto, uma urina normal não possui proteínas.

Quantidades pequenas de proteínas na urina podem ser causadas por dezenas de situações, que vão desde situações benignas e triviais, tais como presença de febre, exercício físico horas antes da coleta de urina, desidratação ou estresse emocional, até causas mais graves, como infecção urinária, lúpus, doenças do glomérulo renal e lesão renal pelo diabetes.

LEIA TAMBÉM:
– SÍNDROME NEFRÓTICA | Causas, sintomas e tratamento
– URINA ESPUMOSA E PROTEINÚRIA
– O QUE É UMA GLOMERULONEFRITE?

Grandes quantidade de proteínas na urina, por outro lado, quase sempre indicam a presença de uma doença dos rins, geralmente doenças do glomérulos renais, que são as estruturas microscópicas responsáveis pela filtração do sangue.

Existem duas maneiras de se apresentar o resultado das proteínas na urina: em cruzes ou através de uma estimativa em mg/dL:

Ausência = menos que 10 mg/dL (valor normal)
Traços = entre 10 e 30 mg/dL
1+ = 30 mg/dl
2+ = 40 a 100 mg/dL
3+ = 150 a 350 mg/dL
4+ = Maior que 500 mg/dL

A presença de proteínas na urina é chamada de proteinúria e deve ser sempre investigada. O exame da urina de 24h é normalmente feito para se quantificar com exatidão a quantidade de proteínas que se está perdendo na urina (leia: URINA 24 HORAS | Como colher e para que serve).

? Hemácias na urina – hemoglobina na urina – sangue na urina:

Assim como nas proteínas, a quantidade de hemácias (glóbulos vermelhos) na urina é desprezível e não consegue ser detectada pelo exame da fita. Mais uma vez, os resultados costumam ser fornecidos em cruzes. O normal é haver ausência de hemácias (hemoglobina).

Como as hemácias são células, elas podem ser vistas com um microscópio. Deste modo, além do teste da fita, também podemos procurar por hemácias diretamente pelo exame microscópico, uma técnica chamada de sedimentoscopia. Através do microscópio consegue-se detectar qualquer presença de sangue, mesmo quantidades mínimas não detectadas pela fita.

Neste caso, os valores normais são descritos de duas maneiras:
– Menos que 3 a 5 hemácias por campo ou menos que 10.000 células por mL

A presença de sangue na urina chama-se hematúria e pode ocorrer por diversas doenças, tais como infecções, pedras nos rins e doenças renais graves (para saber mais detalhes sobre a hematúria, leia: HEMATÚRIA (URINA COM SANGUE)).

Um resultado falso positivo pode acontecer nas mulheres que colhem urina enquanto estão na período menstrual. Neste caso, o sangue detectado não vem da urina, mas sim do sangue ainda residual presente na vagina. Nos homens, a presença de sêmen na urina também pode provocar falso positivo.

Uma vez detectada a hematúria, o próximo passo é avaliar a forma das hemácias em um exame chamado “pesquisa de dismorfismo eritrocitário”. As hemácias dismórficas são hemácias com morfologia alterada, comum em algumas doenças como a glomerulonefrite (leia: O QUE É UMA GLOMERULONEFRITE?). É possível haver pequenas quantidades de hemácias dismórficas na urina sem que isso tenha relevância clínica. Apenas valores acima de 40 a 50% costumam ser considerados relevantes.

Não é todo laboratório que possui gente capacitada para executar esse exame. Por isso, muitas vezes ele não é feito automaticamente. É preciso o médico solicitar especificamente essa avaliação.

? Leucócitos ou piócitos – Esterase leucocitária

Os leucócitos, também chamados de piócitos, são os glóbulos brancos, nossas células de defesa. A presença de leucócitos na urina costuma indicar que há alguma inflamação nas vias urinárias. Em geral, sugere infecção urinária, mas pode estar presente em várias outras situações, como traumas, uso de substâncias irritantes ou qualquer outra inflamação não causada por um agente infeccioso. Podemos simplificar e dizer que leucócitos na urina significa pus na urina.

Como também são células, os leucócitos podem ser contados na sedimentoscopia. Valores normais estão abaixo dos 10.000 células por mL ou 5 células por campo

Alguns dipsticks apresentam um quadradinho para detecção de leucócitos, normalmente o resultado vem descrito como “esterase leucocitária”. O normal é estar negativo.

? Cetonas ou corpos cetônicos:

Os corpos cetônicos são produtos da metabolização das gorduras. Os corpos cetônicos são produzidos quando o corpo está com dificuldade em utilizar a glicose como fonte de energia. As causas mais comuns são o diabetes, o jejum prolongado e dietas rigorosas. Outras situações menos comuns incluem febre, doença aguda, hipertireoidismo, gravidez e até aleitamento materno.

Normalmente a produção de cetonas é muito baixa e estas não estão presentes na urina.

Alguns medicamentos como captopril, ácido valproico, vitamina C (ácido ascórbico) e levodopa podem causar falso positivos.

? Urobilinogênio e bilirrubina

Também normalmente ausentes na urina, podem indicar doença hepática (fígado) ou hemólise (destruição anormal das hemácias). A bilirrubina só costuma aparecer na urina quando os seus níveis sanguíneos ultrapassam 1,5 mg/dL. O urobilinogênio pode estar presente em pequenas quantidades sem que isso tenha relevância clínica.

? Nitritos

A urina é rica em nitratos. A presença de bactérias na urina transforma esses nitratos em nitritos. Portanto, fita com nitrito positivo é um sinal indireto da presença de bactérias. Nem todas as bactérias têm a capacidade de metabolizar o nitrato, por isso, exame de urina com nitrito negativo de forma alguma descarta infecção urinária.

Na verdade, o EAS apenas sugere infecção. A presença de hemácias, associado a leucócitos e nitritos positivos, fala muito a favor de infecção urinária, porém, o exame de certeza é a urocultura (leia: EXAME UROCULTURA | Indicações e como colher).

A pesquisa do nitrito é feita através da reação de Griess, que é o nome dado a reação do nitrito com um meio ácido. Por isso, alguns laboratórios fornecem o resultado como Griess positivo ou Griess negativo, que é igual a nitrito positivo ou nitrito negativo, respectivamente.

? Cristais

Esse é talvez o resultado mais mal interpretado, tanto por pacientes como por alguns médicos. A presença de cristais na urina, principalmente de oxalato de cálcio, fosfato de cálcio ou uratos amorfos, não tem nenhuma importância clínica. Ao contrário do que se possa imaginar, a presença de cristais não indica uma maior propensão à formação de cálculos renais. Dito isso, é importante destacar que, em alguns casos, a presença de determinados cristais pode ser um sinal para alguma doença.

Os cristais com relevância clínica são:

• Cristais de cistina – Indicam uma doença chamada cistinúria.
• Cristais de magnésio-amônio-fosfato (chamado de cristais de estruvita ou cristais de fosfato triplo) – podem ser normais, mas também podem estar presentes em casos de urina muito alcalina provocada por infecção urinária pelas bactérias Proteus ou Klebsiella. Pacientes com cálculo renal por pedras de estruvita costumam ter esses cristais na urina.
• Cristais de tirosina – Presentes em uma doença chamada tirosinemia.
• Cristais de bilirrubina – Costumam indicar doença do fígado.
• Cristais de colesterol – Costuma ser um sinal de perdas maciças de proteína na urina.

A presença de cristais de ácido úrico, caso em grande quantidade, também deve ser valorizada, pois podem surgir em pacientes com gota ou neoplasias, como linfoma ou leucemia. Cristais de ácido úrico em pequena quantidade, porém,  são comuns e não indicam nenhum problema.

? Células epiteliais e cilindros

A presença de células epiteliais na urina é normal. São as próprias células do trato urinário que descamam. Elas só têm valor quando se agrupam em forma de cilindro, recebendo o nome de cilindros epiteliais.

Como os túbulos renais são cilíndricos, toda vez que temos alguma substância (proteínas, células, sangue…) em grande quantidade na urina, elas se agrupam em forma de um cilindro. A presença de cilindros indica que esta substância veio dos túbulos renais e não de outros pontos do trato urinário como a bexiga, ureter, próstata, etc. Isto é muito relevante, por exemplo, nos casos de sangramento, onde um cilindro hemático indica o glomérulo como origem, e não a bexiga, por exemplo.

Os cilindros que podem indicar algum problema são:

– Cilindros hemáticos (sangue) = Indicam glomerulonefrite.
– Cilindros leucocitários = Indicam inflamação dos rins.
– Cilindros epiteliais = indicam lesão dos túbulos.
– Cilindros gordurosos = indicam proteinúria.

Cilindros hialinos não indicam doença, mas podem ser um sinal de desidratação.

A presença de muco na urina é inespecífica e normalmente ocorre pelo acúmulo de células epiteliais com cristais e leucócitos. Tem pouquíssima utilidade clínica. É mais uma obervação.

Em relação ao EAS (urina tipo I) é importante salientar que esta é uma análise que deve ser sempre interpretada. Os falsos positivos e negativos são muito comuns e não dá para se fechar qualquer diagnóstico apenas comparando os resultados com os valores de referência.

? Ácido ascórbico na urina

É comum os laboratórios chamarem a atenção quando há ácido ascórbico (vitamina C) na urina. Este dado é importante porque o ácido ascórbico pode alterar os resultados do dipstick, principalmente na detecção de hemoglobina, glicose, nitritos, bilirrubina e cetonas. É importante o médico saber que resultados inesperados podem ser falsos positivos ou falsos negativos causados pela vitamina C.

? Exemplo de EAS (urina tipo I) normal

Apenas como exemplo, o que segue abaixo é um modelo de como os laboratórios apresentam os resultados do exame sumário de urina. Este exame está normal.

COR —- amarelo citrino
ASPECTO —- límpido
DENSIDADE —- 1.015 (normal varia entre 1005 e 1030)
PH —- 5,0 (normal varia entre 5,5 a 7.5)

EXAME QUÍMICO

Glicose —- ausente
Proteínas —- ausente
Cetona —- ausente
Bilirrubina —- ausente
Urobilinogênio —- ausente
Leucócitos —- ausente
Hemoglobina —- ausente
Nitrito —- negativo

MICROSCOPIA DO SEDIMENTO (sedimentoscopia)

Células epiteliais —- algumas
Leucócitos —- 5 por campo
Hemácias —- 3 por campo
Muco —- ausente
Bactérias  —- ausentes
Cristais —- ausentes
Cilindros —- ausentes

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PRINCIPAIS SINTOMAS DA INFECÇÃO URINÁRIAS

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