A presença de sangue nas fezes, seja ele vivo ou digerido (geralmente sob a forma de fezes escuras ou negras), sempre causa grande apreensão ao paciente e a seus familiares.
O sangramento retal pode ter várias causas, desde lesões simples e benignas, como as hemorroidas ou fissura anal, até hemorragias digestivas mais graves, como aquelas provocadas por úlceras do estômago ou tumores do intestino.
Neste artigo iremos abordar as principais doenças que podem provocar o aparecimento de sangue vivo e de fezes escuras.
Tipos de fezes com sangue
O sangramento digestivo, que se caracteriza pela presença de sangue vivo ou escuro nas fezes, costuma ser divididos em 2 formas, de acordo com a sua origem:
– Hemorragia digestiva alta: sangramento que ocorre no trato gastrointestinal superior, ou seja, duodeno, estômago ou esôfago.
– Hemorragia digestiva baixa: sangramento que ocorre no trato gastrointestinal inferior, isto é, intestino delgado, intestino grosso, reto ou ânus.
O sangramento digestivo pode ter várias apresentações distintas, as mais comuns são:
1. Sangue oculto nas fezes, ou seja, ausência de sangramento visível, que é detectado apenas através de exames de fezes.
2. Sangramento detectado após limpeza do ânus com papel higiênico.
3. Pequeno sangramento retal após evacuar, que se caracteriza por pingos de sangue nos vaso sanitário.
4. Pequenas quantidades de sangue ao redor das fezes.
5. Fezes com moderada quantidade de sangue ao redor.
6. Fezes pastosas, negras e com odor muito forte.
7. Sangramento retal com sangue vivo em grane quantidade.
Hematoquezia, melena e enterorragia
Outra forma de classificar uma perda de sangue nas fezes é através das características do sangramento. São 3 os tipos mais comuns:
– Hematoquezia: também chamado de sangramento retal, é o nome dado à presença de sangue vivo em pequena ou moderada quantidade, que fica envolto às fezes e só aparece quado o paciente evacua. A hematoquezia é um sinal típico dos sangramentos digestivos baixos.
– Melena: é o nome dado às fezes negras, habitualmente pastosas e com odor muito forte, que surgem nos sangramentos digestivos altos, geralmente do estômago ou duodeno. Essa aparência da melena ocorre porque o sangue é digerido pelo trato gastrointestinal antes de ser eliminado nas fezes.
A melena só ocorre em sangramentos de moderado a grande volume. Sangramentos de pequena monta do trato digestivo alto geralmente se misturam às fezes e passam despercebidos pelos pacientes, sendo detectados apenas pelo exame de sangue oculto nas fezes. Em alguns casos, o sangramento pode ser pequeno, porém constante, provocando anemia por perda crônica de sangue (leia: ANEMIA FERROPRIVA | Carência de ferro). Anemia por carência de ferro, às vezes, é a única pista para um sangramento digestivo oculto.
– Enterorragia: é o nome dado à presença de sangue vivo em grande volume e habitualmente associado à dor abdominal. Neste caso, o paciente pode evacuar somente sangue, sem a presença de fezes. É um sinal de hemorragia digestiva grave, que pode ter origem em qualquer ponto do trato gastrointestinal.
Sangramentos retais (hematoquezia) de pequena quantidade
Pequenas quantidades de sangue nas fezes ou sangramentos detectáveis somente após a limpeza do ânus com papel higiênico são as formas de sangramento retal mais comuns. Em 90% dos casos, a etiologia é benigna.
As principais causas de sangramento retal de pequeno volume são:
– Hemorroidas (leia: HEMORROIDAS).
– Fissuras anais (leia: FISSURA ANAL | Tratamento e sintomas).
– Pólipos intestinais (leia: PÓLIPOS INTESTINAIS).
– Proctites.
– Úlceras no reto.
– Câncer retal ou anal.
– Endometriose intestinal (leia: ENDOMETRIOSE | Sintomas e tratamento).
As duas causas mais comuns de sangramento retal de pequena quantidade são as hemorroidas e as fissuras anais. Estas duas respondem por quase 90% dos casos de sangramentos de pequeno volume nas fezes.
As hemorroidas se manifestam tipicamente como dor ao evacuar e sangramentos de pequena quantidade que envolvem o final das fezes, pingos de sangue que surgem após a evacuação ou manchas de sangue no papel higiênico após a limpeza do ânus. As hemorroida quando grande pode ser facilmente vista pelo próprio paciente.
A fissura anal também costuma causar dor à evacuação (geralmente mais intensa que nas hemorroidas) e pequena quantidade de sangue ao redor das fezes ou após limpeza do ânus. A distinção entre fissuras anais e hemorroidas é feita através do exame visual do ânus.
Apesar do pequeno volume, esses pequenos sangramentos retais das hemorroidas ou das fissuras, quando ocorrem de forma crônica, podem provocar anemia.
Sangramento retal de volume moderado a grande
Quando a quantidade de sangue nas fezes é moderada a grande, ou quando há melenas, a origem do sangramento costuma ser é mais interna, geralmente cólon, duodeno ou estômago. Vamos às causas mais comuns:
1) Úlcera gástrica ou úlcera duodenal
As úlceras gástricas ou duodenais são erosões da mucosa destes órgãos, que podem progredir até atingir vasos sanguíneos, provocando sangramento digestivo. O sangramento por uma úlcera gástrica ou duodenal pode ser pequeno o suficiente para passar despercebido, mas também pode ser volumoso, provocando melenas. Se a perda de sangue for muito grande, o paciente costuma apresentar vômitos sanguinolentos como principal manifestação do sangramento.
As principais causas de úlceras do estômago e duodeno são o uso crônico de anti-inflamatórios (leia: EFEITOS COLATERAIS DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS) e/ou infecção pela bactéria H. pylori (leia: H.Pylori (Helicobacter pylori). Pacientes sob grande estresse físico, como nos casos de grandes queimados, cirurgias de grande porte, hospitalizações prolongadas, etc., também podem desenvolver úlceras.
2) Lesões do esôfago
Problemas no esôfago, como nos casos de esofagite grave ou varizes de esôfago podem também provocar sangramentos. A apresentação mais comum é a de vômitos com sangue, mas em alguns casos, a presença de sangue nas fezes pode ser a única manifestação do sangramento. Assim como no sangramento do estômago, sangue nas fezes com origem no esôfago costuma ser apresentar como melena.
3) Doença diverticular do cólon
Divertículo é uma protusão da parede do intestino. São pequenos sacos, semelhantes a dedos de luvas, que ocorrem principalmente na parede do cólon por enfraquecimento da musculatura do mesmo. É muito comum após os 60 anos e normalmente são lesões múltiplas ao longo do intestino grosso.
Os divertículos são alterações benignas, não têm nada a ver com câncer, mas podem sangrar ou inflamar se ficarem obstruídos por fezes.
Reparem na foto abaixo de um divertículo em uma colonoscopia. A foto da direita é a imagem ampliada. Vejam como os vasos sanguíneos ficam mais expostos quando ocorre esta protusão da parede.
Os divertículos costumam causar sangramentos vivos, súbitos e de grande volume. Em geral, não provocam dores, exceto por uma cólica ou desconforto abdominal provocada pela presença de sangue vivo dentro do cólon.
A doença diverticular é uma das principais causas de sangramento vultuoso em pacientes idosos.
Para saber mais sobre divertículos, leia: DIVERTICULITE | DIVERTICULOSE.
4) Câncer do intestino
Aproximadamente 10% das hemorragias digestivas em pessoas acima dos 50 anos são secundárias a tumores do intestino. Os sangramentos tumorais costumam ser de pequena quantidade e podem passar despercebidos.
Além da perda de sangue pelas fezes, perceptível a olho nu ou não, os pacientes com tumores malignos do cólon também costumam apresentar outros sinais, como fezes em fita (fezes finas), constipação intestinal de início recente ou agravamento de um quadro de constipação crônica, dor abdominal, emagrecimento e/ou anemia.
5) Infecção intestinal
Infecções pelas bactérias Salmonella, Campylobacter, Shigella ou E.coli podem provocar quadros de infecção intestinal grave, com febre, prostração e diarreia sanguinolenta (leia: DIARREIA | Causas e tratamento). Infecções por amebas e vermes também podem causar quadro semelhante (Leia: VERMES E EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES).
6) Doença inflamatória intestinal
A doença de Crohn e a retocolite ulcerativa são doenças inflamatórias intestinais de origem imunológica que também se manifestam com sangramentos na fezes. O quadro costuma ser de cólicas e diarreia sanguinolenta que surge periodicamente (leia: ENTENDA A DOENÇA DE CROHN E A RETOCOLITE ULCERATIVA).
7) Angiodisplasia
Angiodisplasias são coleções de vasos sanguíneos dilatados que surgem sob o revestimento interno do cólon. Embora as angiodisplasias possam ocorrer em qualquer parte do cólon, elas são mais comuns no cólon ascendente (cólon direito). As angiodisplasias são vasos mais expostos e mais frágeis, que se rompem com mais facilidade.
O sangramento das angiodisplasias é mais comum após os 60 anos, sendo habitualmente indolor e com sangue vivo ao redor das fezes. Todavia, a angiodisplasia pode causar desde sangramentos volumosos até um quadro assintomático, onde o paciente apresenta apenas perda oculta de sangue.
Diagnóstico do sangramento nas fezes
A investigação das hemorragias digestivas é normalmente feita com um método endoscópico. Se a suspeita é de sangramento nas regiões mais baixas do trato gastrointestinal, a retossigmoidoscopia ou a colonoscopia são os exames mais indicados (leia: EXAME COLONOSCOPIA). Se a suspeita é de sangramento no trato digestivo superior, a endoscopia digestiva alta é o exame de escolha (leia: ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA).
Em casos de hemorroidas ou fissura anal, o exame físico, com visualização direta do ânus pode ser suficiente para o diagnóstico. Em alguns casos, o toque retal é necessário para encontrar sangramentos dentro do reto, que não são visíveis através da visualização simples do ânus.
Em alguns pacientes, o sangramento gastrointestinal pode ser de pequeno volume, não sendo suficiente para deixar as fezes sanguinolentas. Porém, se a perda de sangue for contínua, mesmo que pequena, ela leva ao surgimento de anemia. Para investigar essa possibilidade, um exame simples é o chamado exame de sangue oculto nas fezes. Explicamos esse exame com detalhes neste texto: SANGUE OCULTO NAS FEZES.
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