TSH E T4 LIVRE – Exames da tireoide

As duas principais alterações da glândula tireoide (ou tiroide), o hipotireoidismo e o hipertireoidismo, são diagnosticados laboratorialmente através da coleta de sangue para medição dos níveis sanguíneos de, basicamente, dois hormônios, chamados T4 livre e TSH.

Neste artigo vamos explicar como se interpreta os resultados dos principais exames de sangue relacionados à tireoide. Ao longo do texto, abordaremos os seguintes pontos

• Como funciona a tireoide.
• Quais são os hormônios da tireoide.
• O que são TSH, T3 e T4.
• Importância do T4 livre.
• Valores normais de T4 livre e TSH.
• Significado de um TSH alto.
• Significado de um TSH baixo.

O que são hipotireoidismo e hipertireoidismo

De modo bem sucinto, hipotireoidismo é a doença provocada pela produção insuficiente de hormônios da tireoide, enquanto que hipertireoidismo é a doença provocada pelo excesso de produção de hormônios tireoidiano. Ambas as doenças podem ser diagnosticadas através da dosagem de hormônios tireoidianos circulantes no sangue. Porém, para entender o que significam siglas como TSH, T3 e T4 livre, é preciso primeiro compreender com funciona a tireoide.

Se você quiser saber mais sobre as doenças da tireoide, leia também os seguintes artigos:
– SINTOMAS DO HIPOTIREOIDISMO
– HIPOTIREOIDISMO (TIREOIDITE DE HASHIMOTO)
– HIPERTIREOIDISMO E DOENÇA DE GRAVES
– NÓDULO NA TIREOIDE
– HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
– ANTICORPOS CONTRA TIREOIDE: anti-TPO, TRAb e anti-tireoglobulina

Como funciona a tireoide

A tireoide é uma glândula em forma de borboleta, que se localiza na base do pescoço. A tireoide capta o iodo consumido nos alimentos e o junta a um aminoácido chamado tirosina para criar dois hormônios, conhecidos como triiodotironina (T3) e tiroxina (T4).

O T3 e o T4 sintetizados pela tireoide são lançados na corrente sanguínea, onde irão atuar em todas as células do nosso organismo, regulando o metabolismo das mesmas, ou seja, ditando o modo como as células irão transformar oxigênio, glicose e calorias em energia. Quando a tireoide produz muito T3 e T4, nosso metabolismo acelera. Quando a tireoide produz pouco T3 e T4, o nosso metabolismo se torna mais lento.

Em geral, do total de hormônios produzidos pela tireoide, 80% são T4 e 20% são T3. Apesar de ser produzido em menor quantidade, o T3 é um hormônio muito mais potente que o T4, sendo a sua concentração sanguínea a responsável direta por ditar o ritmo do metabolismo do corpo.

O T4 é, na verdade, um pró-hormônio, ou seja, um precursor do T3. 80% do T4 lançado na corrente sanguínea, ao chegar em órgãos ou tecidos, como fígado, rins, baço, músculos ou gordura é transformado em T3 para utilização das células. Portanto, o T3 é efetivamente o hormônio tireoidiano que age no nosso organismo, tendo sua origem predominantemente no T4 circulante. Apenas uma pequena parcela do T3 atuante é diretamente produzida pela tireoide.

O que é o T4 livre

Mais de 99% do T4 e do T3 circulantes na corrente sanguínea estão ligados a uma proteína chamada TBG (globulina ligadora de tiroxina, sigla em inglês). Estes hormônios ligados à TBG são inócuos, não podendo ser utilizados pelos órgãos e tecidos. Portanto, apenas uma ínfima fração, chamada T4 livre e T3 livre são quimicamente ativas e podem modular o metabolismo do corpo. Apenas o T4 livre é capaz de ser transformado em T3 nos órgãos e tecidos.

Resumindo:
1- Quem efetivamente age nas células do corpo modulando o metabolismo é o hormônio T3.
2- Grande parte do T3 ativo é derivado da conversão de T4 nos tecidos periféricos.
3- Como mais de 99% do T4 está ligado à TBG, no final das contas, apenas uma ínfima parcela de menos de 1% de T4 livre é efetivamente quem fornece T3 para os órgãos e tecidos do corpo usarem em suas células.

Concluindo, a dosagem do T4 livre sanguíneo é o exame que nos dá realmente a noção de quanto hormônio tireoidiano potencialmente útil há na circulação. Se houver muito T4 livre circulante, haverá muita produção de T3 nos órgãos, levando ao hipertireoidismo. Se houver pouco T4 livre circulante, haverá falta de T3 para os tecidos, provocando o hipotireoidismo.

Na prática clínica, a dosagem de T4 livre acaba sendo, na maioria dos casos, mais útil que a dosagem de T3 ou T3 livre.

Papel do TSH

A quantidade de T3 e T4 produzidas pela glândula tireoide é cuidadosamente controlada pelo sistema nervoso central, mais especificamente pela hipófise, uma glândula localizada na base do cérebro. Em pessoas com a tireoide sadia, a quantidade de hormônios tireoidianos livres no sangue é mantida sempre de forma a não haver nem excessos nem insuficiência. Se há T4 livre a mais no sangue, a tireoide reduz a sua produção de T3 e T4. Por outro lado, se há sinais de que os níveis de T4 livre começam a ser insuficientes, a tireoide rapidamente começa a produzir mais T3 e T4, de forma a não deixar o metabolismo corporal desacelerar.

Funcionamento da tireóide

A ordem para a tireoide aumentar ou reduzir a sua produção de T3 e T4 vem da hipófise, através de um hormônio chamado TSH (hormônio estimulador da tireoide, sigla em inglês).

Veja  figura ao lado e acompanhe o raciocínio. Quando existe pouco hormônio tireoidiano circulante, a hipófise sente essa deficiência e aumenta a secreção de TSH, dando ordem para que haja uma maior produção de T3 e T4 pela tireoide. Quando os níveis de T3 e T4 voltam a ficar satisfatórios, a hipófise sente esta normalização e automaticamente reduz a produção de TSH, reduzindo, consequentemente, o estímulo sobre a tireoide, evitando que esta passe a produzir hormônios em excesso.

O balanço entre os níveis de TSH e T4 livre é muito delicado. A hipófise precisa manter sempre uma concentração de TSH ideal, de modo que ao mesmo tempo impeça a tireoide de produzir poucos hormônios, mas também não a estimule a produzi-los demais.

Valores normais de TSH e T4 livre

Na imensa maioria dos casos, bastam as dosagens de TSH e T4 livre para podermos avaliar como anda o funcionamento da tireoide. Antes de explicarmos como interpretar os resultados destes dois hormônios, é preciso saber quais são os seus valores de referência (estes valores podem mudar discretamente de um laboratório para outro).

Valores normais de TSH: 0,4 to 4,5 mU/L.
Valores normais de T4 livre: 0.7?1.8 ng/dl.

A atual técnica de detecção do TSH é chamada de TSH ultra sensível, pois ao contrário das primeiras gerações deste exame, o método ultra sensível consegue detectar níveis tão baixos de TSH quanto 0,1 mU/L.

O que significa um TSH elevado?

Os níveis de TSH se elevam sempre que a glândula hipófise sente que há uma queda nos níveis de hormônio tireoidiano na circulação. Nos pacientes com hipotireoidismo, a hipófise precisa manter níveis de TSH mais elevados que o normal (acima de 4,5 ou 5 mU/L), de forma estimular constantemente a tireoide a aumentar a sua produção de T3 e T4. A partir deste ponto, podemos ter 3 situações distintas:

1. Hipotireoidismo subclínico

Se a doença da tireoide ainda for branda e a elevação do TSH conseguir estimular a produção dos hormônios tireoidianos de forma a mantê-los em níveis adequados, o paciente não apresentará sintoma algum, já que os sintomas do hipotireoidismo só surgem quando os níveis de T4 livres estão baixos. Este é o caso do hipotireoidismo subclínico, que é uma forma inicial de hipotireoidismo.

Os pacientes com hipotireoidismo subclínico costumam ter TSH um pouco elevado, entre 5,0 e 10,0 mU/L, e um T4 livre normal, entre 0.7?1.8 ng/dl.

2. Hipotireoidismo clínico

Se a doença da tireoide for mais severa, por mais que a hipófise aumente a produção de TSH, a tireoide do paciente será incapaz de produzir hormônios tireoidianos de forma a normalizar os níveis sanguíneos. Nestes casos, o paciente tem TSH elevado, geralmente acima de 10 mU/L e níveis baixos de T4 livre. Como o seu T4 livre está baixo, o paciente costuma ter os sintomas típicos do hipotireoidismo.

Pacientes com hipotireoidismo não tratado podem ter níveis muito elevados de TSH, às vezes, acima de 100 mU/L.

3. Hipertireoidismo central

Uma situação completamente diferente ocorre quando o paciente tem níveis elevados de TSH, mas também de T4 livre. Neste caso, o problema não está na tireoide, que responde adequadamente ao estímulo do TSH. O problema está na hipófise, que mantém uma produção elevada de TSH apesar do paciente já ter níveis elevados de hormônio tireoidianos na circulação. Como há excesso de T4 livre, o paciente apresenta sintomas de hipertireoidismo. Esta forma de hipertireoidismo, causada por disfunção da hipófise, é mais rara que o hipertireoidismo provocado por doença da tireoide.

O que significa um TSH baixo?

O raciocínio em cima do TSH baixo é o mesmo para o TSH elevado. Se há muita circulação de hormônio tireoidiano no sangue, a hipófise reduz a sua liberação de TSH, diminuindo o estímulo sobre a tireoide. Do mesmo modo, podemos ter 3 situações distintas:

1. Hipertireoidismo subclínico

Se a tireoide anda muito funcionante, os níveis de TSH desabam, de forma a cessar o estímulo sobre a mesma. No hipertireoidismo subclínico, o TSH está muito baixo, abaixo de 0,4 mU/L, mas os níveis de T4 livre encontram-se normais. O paciente, portanto, não apresenta sintomas.

2. Hipertireoidismo clínico

Algumas doenças fazem com que a tireoide fique excessivamente ativa e passe a funcionar de forma independente da hipófise, produzindo hormônios mesmo que não haja estímulo pelo TSH. A hipófise encontra-se parada, com níveis de TSH de 0,1 mU/L (o nível mais baixo que conseguimos dosar), mas o T4 livre encontra-se muito elevado. Estes são os casos de hipertireoidismo clínico.

3. Hipotireoidismo central

Se o TSH estiver muito baixo, mas o T4 livre também, estamos diante de uma tireoide sadia, que responde adequadamente à falta de TSH. O problema mais uma vez será da hipófise, que diante de um nível baixo de T4 livre mostra-se incapaz de aumentar a liberação de TSH, de forma a estimular a tireoide a produzir mais hormônios e impedir que o paciente tenha hipotireoidismo. Esta forma de hipotireoidismo, originada na hipófise, é mais rara que o hipotireoidismo originado por problemas na tireoide.

Conclusão

O diagnóstico de hipotireoidismo e hipertireoidismo, sejam eles clínicos ou subclínicos, é feito na maioria dos casos apenas com dosagem dos níveis de TSH e T4 livre. Eventualmente, os níveis de T3 livre podem ser solicitados em casos mais complexos, que não cabem ser explicados aqui.

A dosagem de anticorpos contra a tireoide, como o Anti-TPO, anti-tireoglobulina e TRAb são abordados em um artigo à parte que pode ser acessado neste link: ANTICORPOS CONTRA TIREOIDE: anti-TPO, TRAb e anti-tireoglobulina

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